全身麻醉气管插管后寂静肺紧急处理一例

尹露 王恒 王琦 胡秀英

病人，男性，36岁，身高173 cm，体重58 kg。以肝脏占位入院，拟于2021年2月23日在全身麻醉下行腹腔镜肝脏占位切除术。平素体健，无慢性基础疾病，否认药物过敏史，自诉10年前诊断为气管炎，现已痊愈。术前胸片、心电图检查无异常；实验室检查结果均无异常；术前访视病人气道评估Mallampati分级1级，张口度、颈椎后仰度和甲颏距离均在正常范围内；ASA分级2级。2021年2月23日14:35进入手术室，精神可，常规开放静脉通路，连接心电监护，监测血压123/65 mmHg，脉搏65次/分钟，呼吸16次/分钟，未吸氧状态下SPO299%。给予面罩吸氧8 L/min，待准备工作就绪，14:43经静脉通路依次缓慢推注咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)2 mg，盐酸戊乙奎醚注射液(成都力斯特制药股份有限公司，国药准字H20020606)0.5 mg，枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)20 μg，注射用顺苯磺酸阿曲库铵12 mg(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)，丙泊酚/中长链脂肪乳100 mg(德国费森尤斯卡比股份有限公司，国药准字J20160089)，待意识消失，自主呼吸停止后，双手托起病人下颌进行面罩通气，麻醉机转入机控状态控制呼吸，设置潮气量8 ml/kg，呼吸频率16次/分钟,吸呼比1∶2，面罩通气顺畅，气道压力维持在13～15 cmH2O。14:48在可视喉镜引导下顺利置入7.5号普通气管导管，放置导管深度在距门齿24 cm处，手控通气确定导管位置时，发现阻力极大，且监护仪上未出现呼气末二氧化碳的数值及波形。怀疑拔管芯时，速度过快将导管带出误插至食管，遂将气管导管拔出。14:49继续面罩给氧，通气顺畅，分钟通气量维持在4～4.5 L/min，气道压力维持在20～25 cmH2O。追加30 mg丙泊酚/中长链脂肪乳，更换气管导管后14:52在可视喉镜引导下再次进行插管，在确认气管导管位于气道后，挤压呼吸囊时仍感阻力巨大，气道压力48 cmH2O，潮气量60 ml，呼气末二氧化碳的数值及波形仍未出现，听诊双肺未闻及呼吸音，快速排除气管导管插入食管，呼吸管路堵塞，插管过深等因素后，高度怀疑病人发生了寂静肺。

针对此临床判断，立即采取急救措施，包括固定气管导管，迅速手控通气，增加氧气吸入流量至10 L/min，使用甲基强的松龙注射液(Pfizer Manufacturing Belgium NV,JX20160069)40 mg和地塞米松注射液(天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，国药准字 H42020019)10 mg，丙泊酚注射液以6 mg/kg/h的速度持续静脉泵注。14:55病人气道压力开始下降，潮气量逐渐增大,听诊双肺有哮鸣音，将麻醉机转至机控状态控制病人呼吸，选用压力支持容量保证通气模式，呼吸参数设置为潮气量425 ml，呼吸频率12次/分钟，吸呼比1∶2，静脉缓慢推注葡萄糖酸钙注射液(成都倍特药业股份有限公司，国药准字 H32021757)1 g。15：00病人气道压力降至20 cmH2O，呼气末二氧化碳波形逐渐规则，数值维持在35～38 mmHg，再次听诊病人双侧呼吸音转强，无明显哮鸣音。

处理过程中病人生命体征平稳，脉搏血氧饱和度最低降至98%，心率65～70次/分钟，血压维持在入室基础血压的±20%之间。15:05外科医生开始进行手术，手术期间换用维库溴铵维持病人肌松，丙泊酚每小时4～6 mg/kg，每分钟0.15 μg/kg的瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)维持麻醉，手术过程顺利，持续205分钟。手术结束后，充分吸引气道及口腔分泌物，气道喷入2%利多卡因3 ml。待病人完全清醒，达拔管指征后顺利拔除气管导管，生命体征平稳，安返麻醉苏醒室。术后5天，病人顺利出院。

讨论寂静肺是支气管强烈痉挛所引起的呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象，病程急，进展快[1]，若处理不及时，将造成缺氧、二氧化碳潴留，继而导致心、脑重要脏器发生缺氧性损伤，严重者将危及病人生命。临床中我们需及早识别，正确处理以降低寂静肺的发生率[2]。

“寂静肺”的本质是气道高反应性，围术期病人的诱发因素有麻醉药物、全麻或气道内操作、呼吸道分泌物、误吸胃内容物等[3]。该例病人全身麻醉气管插管后发生寂静肺，结合病人病史及临床表现，分析其原因可能为：(1)既往气管炎病史，提示存在气道高反应性的可能，第一次插管时，麻醉医生可能将气管导管置入过深，刺激病人气管隆突，引起胆碱能神经兴奋造成病人支气管平滑肌痉挛，诱发寂静肺的发生[4]；(2)病人使用的肌松药物为顺苯磺酸阿曲库铵，近期相关报道称顺苯磺酸阿曲库铵有引起组胺释放的可能[5]。该例病人发生严重支气管痉挛，单纯以气道高反应性为主要表现，血流动力学相对平稳，与王倩钰等[6]报道相似。

病人发生寂静肺时，应增大氧气流量，加深麻醉，使用肾上腺素，β2受体激动剂，糖皮质激素，硫酸镁等药物进行紧急处理[7]。在该病例中，当诊断为寂静肺时，麻醉团队立即增大氧气流量至10 L/min，同时转换成手控通气以维持病人的氧和。丙泊酚是一种快速、短小、苏醒快且安全的静脉麻醉药，具有扩张支气管，降低气道阻力的作用[8]，而寒冷干燥的吸入麻醉剂有诱发气道痉挛的风险[9]，因此在该病例中选用丙泊酚加深病人麻醉。该例病人发生寂静肺后，循环波动小，考虑肾上腺素有α受体激动作用，使用后有心动过速或高血压的风险，换用糖皮质激素及葡萄糖酸钙以扩张病人支气管，缓解气道水肿。手术结束后充分吸引气道内分泌物并向气道内喷入2%利多卡因，以降低拔管后气道痉挛和喉痉挛发生的风险。

该例病人发生寂静肺后从处理到缓解期间，SPO2未低于98%，血压波动也在术前血压值的±20%，未造成缺氧或循环波动等不良后果。回顾处理流程，可能在于麻醉诱导前充分的面罩预氧，诱导期间对病人生命体征的严密监测及早期准确判断。面罩预氧通过提高病人功能残气量的氧含量，增加机体的氧储备，以维持插管时窒息状态脉搏血氧饱和度的稳定[10]。诱导期间严密监测病人呼吸参数，在挤压呼吸球囊时，感觉阻力大，呈“铁肺”手感，及时准确判断病情，为实施抢救赢得时间。

此个案报道提示当病人术前存在气道高反应性时，围术期需引起医护人员的广泛关注，在麻醉诱导时尽量选用不易诱发病人气道痉挛的药物，气管插管时谨慎操作；若病人发生寂静肺时，早期准确判断是关键。因此，呼吁麻醉医生等临床医护人员增强对围术期寂静肺的预防意识。