探讨金威尔教授中药治疗糖尿病视网膜病变的用药规律

陈诗萍 潘铭东

摘要：目的：通过临床病例采集金威尔教授临床上治疗糖尿病视网膜病变的中医处方，运用频数统计、组方规律分析并探讨其用药特点和规律。结论：金威尔教授治疗糖尿病视网膜病变善用升清降浊之法，以健脾为主，其次为补益肝肾，对于主要兼证采用活血化瘀、利水渗湿等方法。

关键词：金威尔;糖尿病视网膜病变;用药规律。

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2021）02--01

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的微血管并发症中具有明显特异性的一种，其致盲机率明显大于其他病种[1]。随着全球经济发展，快节奏生活方式的普遍，再加上人口老龄化的加剧，糖尿病成为全球发病率最高的慢性流行性代谢性疾病的其中之一，据分析统计，我们可以预估到2030年全球将有5.92亿糖尿病患者[2]。其中，DR患者在糖尿病并发症患病人数中约占21.7%[3]。DR患者庞大的数量以及可能致盲的后果，必定会对患者的生活质量产生严重影响，而且还会加重家庭和社会的经济负担。

针对DR的治疗方案，现代医学目前仍是在控制血糖的基础上，应用药物和手术、anti-VEGF、激光联合以缓解病情进展，稳定当前视力水平，但是，目前的方案中仍缺乏早期干预的有效手段，且治疗效果不稳定，有较多的副作用，昂贵的治疗价格也进一步加重患者及社会的经济负担。而根据现代医家对中医治疗糖尿病视网膜病变的研究发现，中医上对于糖尿病视网膜病变未有明确文字记录，但可以从中医古籍的“蛛丝马迹”中发现，中医对DR认识已久。比如，刘完素的《河间六书》中记载：“消渴一证可变为雀目或内障”。《儒门事亲·三消论》曰：“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疠之类”，由此可见，DR与消渴病同根而生，因此现代医家多称其为“消渴目病”[4]。中医学认为其病因病机承于消渴病而加以变化，消渴日久则气阴两虚，久病将迁延至肝肾亏虚，最终导致阴阳两虚，而在此过程中，血瘀、痰湿为其直接致病因子[5]。并且通过多项研究发现，中医在早期延缓DR进程、改善视力等方面具有独特优势，中医从多环节、多层面、多靶点治疗DR，并同时控制血糖，积极治疗原发病，改善患者血流动力学，清除氧自由基以降低氧化应激对视网膜和DNA的损害，且治疗过程无明显不良反应。

金威尔教授是福建中医药大学教授，福建省名老中医，就任中国中医眼科专业委员会委员。从医五十载，金教授对DR的中医诊疗具有相当丰富的临床经验。笔者有幸随其左右，得其教诲，为使金教授的学术及临床经验得以传承，通过采集临床病例，系统分析金教授用药经验，为DR的临床治疗提供新思路。金教授在前贤医家的基础上，结合多年临床及科研经验认为，眼底疾病在病理上可责于清浊升降失调，正如《审视瑶函》曰“五脏六腑一病，则浊阴之气不得下，清阳之气不得上……故其走上而为目之害也”[6]中所表明清浊升降失调可致眼病。因此，金教授治疗DR尤为重视升降理论，且将其与传统气血津液理论、脏腑理论结合，形成一套独到见解及防治方案[7]。金教授认为DR的发生可阐述为，精生气，气生血，精亏则气血不足，久病则气阴两虚，阴虚则肾精亏虚，肝肾同源则肝血亦虚。再结合清升浊降理论中“清阳出上窍，浊阴出下窍”之意，根据现代医家新释，“清阳”可类比为人体生理功能活动，“浊阴”则属于人体物质的代谢产物，二者均依赖于精微物质的运行化生。结合脾主运化理论可以得出脾运正常则清浊升降正常的结论，再结合五脏相因理论，肝气调达，脾胃升降和合，则人体清浊升降正常运行，肝木得以荣养;肝木与脾土和合，脾运恢复正常，则脾土健运;加之精为气之本，气乃精之所化，而精气皆来源于脾。由此可得，金威尔教授治疗糖尿病视网膜病变重视并善用升清降浊之法。

根据采集的临床病案处方统计分析可得出金教授治疗DR的常用药物前十位依次是苍术、黄芪、玄参、生地黄、茯苓、丹参、葛根、益母草、赤芍、白芍。

这些药物的功效基本以健脾祛湿、补益肝肾、活血化瘀为主。苍术，具有燥湿健脾、祛风散寒、明目的功效，针对目系疾病其用有二，一可燥湿明目，即配伍辛、甘之品，使脾运复常，升清阳以“开升上承”，降浊阴以除痰湿，则眼目、清窍“阳足”而目明;二可补虚明目，即配伍补益肝肾之品，调动全身气血生化之源，使气血足、精血充，则眼目“阴足”而目明，且现代研究证明苍术具有降血糖作用。玄参，具有凉血滋阴、泻火解毒功效，现代临床研究表明，玄参多糖具有抗氧化、保肝、降糖作用。苍术、玄参相配伍，既能健脾，使脾运复常，又能敛精，以滋肾阴、降虚火，中焦健旺，气复阴回，糖代谢趋向正常。黄芪，具有补气升阳、益卫固表功效，属于我国最古老、也最出名的补气中药之一，现代研究表明黄芪多糖、黄芪甲苷等有效成分可以降低VEGF的水平来抑制视网膜炎症，黄芪提取物能有效抗氧化，促进机体清除自由基，黄芪水煎液可以保护肝肾功能。生地黄，具有清热凉血、养阴生津的效用，现代药理学表明生地黄具有降血糖、抗衰老、保肝等作用。茯苓，健脾以制水，味淡以渗湿而下，与适合的药物相配伍，都可发挥其独特的功效。丹参，祛瘀止痛、活血通经、清心除烦、凉血消痈，且能抗氧化。葛根，具有清热健脾、生津止渴、升阳止泻的功效，且有研究表明，葛根素对于降低血糖水平以及改善糖耐量具有重要作用。基于金教授“清浊升降失调”理论，本次研究发现，临床用药上金教授往往注重培补清阳之源，升发气、血、津液，同时清肃浊阴通道，祛瘀、利湿、化痰，通过中药调理，达到“浊阴降，清阳升，终身目不昏花”的目的。总结金教授的用药规律可知金教授治疗DR的药物主要归肝、脾、肾经，且在DR的防治过程中特别重视升清降浊，全程重视养肝、固脾、补肾。

根据金教授的用药经验，通过熵层次聚类分析发掘出可以用于新处方聚类的3-4味的核心药物组合，进一步得出治疗DR的新组方，组方1：该方以补肝肾、强筋骨为主，金教授善用龟甲、郁金、牛膝滋阴潜阳、补益肝肾，贯穿于治疗DR的整个过程，搭配益智仁、玉米须清肝暖腎又温脾，加入调理气机、脾胃功能之物，进一步验证金教授注重升清降浊之法的用药经验。组方2：当归、川芎、白芍、赤芍具有活血、除湿、散瘀功效，相须相用，加入夏枯草，入肝经，连目系，此新方可用于治疗血虚、血瘀、痰湿偏重之证，可根据患者症状酌情调整用量。组方3：“脾胃若败，药石妄投”，且DR病程漫长，久病生化无源，对预后影响颇大，故金教授对脾尤为重视，党参、白术、生地黄健脾益气养阴均在此方中体现，同时桂枝温阳化气，泽泻利水渗湿，可加强“固护脾胃”之功。

综上所述，金教授治疗DR在前贤医家的基础上善用升清降浊之法，以健脾为主，其次为补益肝肾等法，对于主要兼证则会采用活血化瘀、利水渗湿等法。通过分析金教授治疗DR的处方，总结其用药经验，为DR的治疗用药研究积累数据，为新药研发提供思路，但新组方仍需加以临床验证，以期得到更具指导意义的临床治疗方案。

参考文献：

[1]全国防盲技术指导组.中国糖尿病视网膜病变防治指南（基层版）[M].北京：人民卫生出版社，2017.

[2]International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas（9th edition 2019）[OL].[2021-03-10].https：//diabetesatlas.org/en/resources.

[3]王萱萱，胡丹，朱亚，等.江苏省糖尿病患者疾病经济负担实证研究[J].中国初级卫生保健，2020，34（02）：5-9.

[4]刘峥嵘，秦裕辉.中医治疗糖尿病视网膜病变的现代研究概况[J].湖南中医杂志，2015，31（02）：156-158.

[5]袁崇智，徐寒松.浅论糖尿病视网膜病变的中医病机[J].贵阳中医学院学报，2014，36（01）：41-43.

[6]付仁宇.审视瑶函[M].1644.

[7]刘光辉，金威尔，徐朝阳.中医眼科清阳清窍相关学说探微[J].中华中医药杂志，2012，27（08）：2167-2169.

作者简介：陈诗萍（1996.02）女，汉族，福建晋江人，本科，现读于福建中医药大学，研究方向：眼科疾病的临床研究。