鼻咽纤维血管瘤1例

杨立航,李超友,王 腾,李燕萍,刘延彬,尚小领

(1.河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院 耳鼻咽喉头颈外科,河北 张家口 075000)

1 病例介绍

患者男，14岁，因反复鼻出血7年，加重10 d于2020-08-12日入院。患者7年前无明显诱因出现右侧鼻腔出血，出血量较少，患者及家属未予以重视。此后患者反复出现鼻出血症状，均自行填塞止血，家长述患者出现听力进行性下降。10 d前患者再次出现鼻出血症状，出血量较大，自行鼻腔填塞止血失败，遂来河北北方学院附属第一医院急诊就诊。急诊查体发现右侧鼻腔肿物，遂收入院治疗。患者自发病以来未觉鼻腔阻塞，无头晕、头痛、流脓涕、耳鸣、面部麻木、复视、溢泪等症状。查体：右侧鼻腔近后鼻孔处可见淡红色新生物，边界较清晰，触之易出血，无明显异常分泌物(图1)。影像学检查：副鼻窦CT：右侧上颌窦、筛窦及蝶窦慢性炎症。右侧鼻道-鼻后孔区软组织密度结节(图2)。鼻窦MRI：1.右侧鼻腔-后鼻道-鼻咽占位病变阻塞性改变，考虑良性肿瘤，鼻咽纤维血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA)可能性较大；2.多组副鼻窦炎(图3)。根据患者性别、年龄、查体及影像学检查，诊断：JNA。患者术前各项检查结果未见异常，考虑鼻咽纤维血管瘤血供较丰富，术前给予上颌动脉栓塞术(图4)，术后第2天行鼻内镜下等离子鼻咽纤维血管瘤切除，为暴露肿瘤，切除部分中鼻甲，根据影像学资料考虑肿瘤基底位于蝶骨体下方蝶腭孔周围，沿骨质将肿物自蝶骨体、翼突根切除，见右侧鼻咽顶后壁骨质毛糙，电钻磨除腭骨垂直板部分骨质达光滑骨面，显露右侧蝶腭孔，等离子充分凝固蝶腭动脉，手术顺利，术后恢复良好，予以出院。

右侧鼻腔后鼻孔处淡红色新生物，边界较清晰，血供丰富

右侧鼻道-鼻后孔区软组织密度影，边界清楚

右侧鼻腔-后鼻道-鼻咽占位病变，明显强化，边界清晰

图4 上颌动脉栓塞前(左)、栓塞后(右)鼻咽占位血供情况

术后1、3、6、12、16个月复查，患者无鼻塞、鼻出血症状，鼻内镜下可见创面黏膜恢复良好，未见异常新生物。

2 讨 论

JNA是罕见的鼻腔后血管性肿瘤，通常是由丰富血管通道组成的未被包裹的肿瘤，通道壁中缺乏正常肌肉层而被纤维胶原组织网所包围，青春期男性患者居多，是具有恶性倾向的良性肿瘤，手术时易发生大出血，且术后极易复发，术前一般不推荐行病理活检[1]。JNA在组织学上虽考虑为良性肿瘤，但其具有局部侵袭性和破坏性。

2.1 流行病学特点

JNA几乎只发生于青春期男性，约占头颈部肿瘤的0.05%～0.5%，发病率从十五万分之一到一百五十万分之一不等[2-3]。也有报道称，印度和中东血统者似乎比欧洲血统者有更高的发病率。JNA发病典型年龄范围9～25岁，虽然有老年男性及女性确诊病例，但罕见[4]，应进一步进行免疫组化和基因检测[5]。

2.2 病理机制

Schick等认为JNA代表生长残留的血管丛第一鳃动脉，这条动脉与颈内动脉和上颌动脉在胎儿时期暂时共存，其持久性生长可能在青春期刺激生成JNA[6]；另一种理论认为JNA来自类固醇刺激的错构瘤鼻甲组织，解释了在青春期后期JNA的自然退化[7]。迄今为止，最被接受的JNA起源理论为：其是由反复发生的微出血和蝶腭孔区域的纤维组织修复而产生的蝶腭孔富含血管的勃起组织，青春期性激素分泌增加，导致这些组织对血管扩张做出反应，从而形成肿物[8-9]。针对JNA的起源学说目前仍未有明显定论，但可以肯定的是，JNA来源于枕骨底部，蝶骨体、翼突内侧的骨膜，最常见于鼻后外侧壁的血管结构和蝶骨翼突的根部[10-11]。

JNA是由血管和纤维间质组织组成的无包膜、边界清楚的息肉样肿块，其间血管大小不一，从裂缝状到带有鹿角结构膨胀状不等。发育不良的细胞围绕在内皮血管通道周围形成平滑肌层；没有真正的肌肉覆盖层或弹性层，因此轻微创伤或操作可导致出血倾向。纤维间质倾向于胶原质，由成纤维细胞组成，细胞形态多样，包括梭形、丰满、星状或棱角状，有丝分裂活动也不典型。虽然肿块未被包裹，但被覆盖的上皮层(通常为呼吸上皮)包围，该上皮层可表现出各种反应性变化，如炎症细胞浸润、肉芽组织形成和鳞状细胞化生。

电子显微镜进一步强调出血倾向和血管畸形的分类，不连续的基底膜、不规则的周围平滑肌层和壁细胞的缺乏支持了这一观点。血管通道的单层内皮细胞表达许多预期的血管标志物，如CD31、CD34、血管性血友病因子(von Willebrand因子)和内皮素等[5,12]。内皮素的阳性表达也被认为与复发和血管组织/肿块成分的总体密度有关[13]。

2.3 临床特点与分期

JNA患者常伴有单侧鼻塞和复发性鼻出血，随着疾病发展，病人可能出现面部肿胀，听力减退、视力下降等症状[14]，因JNA禁忌活检，进一步诊断需要CT、核磁等影像学方法。

增强CT显示后鼻腔蝶腭孔附近有增强软组织肿块，可延伸甚至超过鼻咽、翼腭窝和邻近的鼻窦。血管造影进一步评估可帮助确定血管和血管供应范围，为术前规划提供依据。虽然CT在评估骨受累方面表现更好，显示了很好的空间分辨率，但MRI可显示更好的对比分辨率。在非对比序列上，纤维血管瘤是不均匀的，呈中T1成像，中到高T2成像信号强度。T1和T2序列上都存在流动空隙。伴随ADC值的DWI表现为促进扩散，ADC值升高[15]。钆造影剂强化可进一步清晰呈像。MR也可以很好地识别海绵窦、蝶窦或神经周围的延伸穿过颅底及进入眼眶。通过影像学检查，我们可以大致确定肿瘤的生长范围，目前最常使用Radkowski分期判断手术切除范围及是否行手术治疗[8]，分期如下：Ⅰa局限于鼻后或鼻咽穹窿的肿瘤；Ⅰb累及至少1个副鼻窦，累及后鼻孔和/或鼻咽穹窿；Ⅱa局部延伸至翼腭窝外侧；Ⅱb充分侵犯翼腭窝，有或没有向上侵犯眶；Ⅱc延伸到颞下窝或翼状板的后面；Ⅲa颅底侵蚀-少量颅内延伸；Ⅲb广泛的颅内延伸，有或没有延伸到海绵窦。

JNA最重要的并发症是失血，主要发生在手术过程中，如果没有适当的预防措施可能会致命。肿瘤侵犯眼眶可致眼球突出、面部及眼眶畸形、视力丧失和眼外运动丧失。如果颈内动脉分支受累，视力下降也可能是非目标栓塞的潜在并发症。其他严重并发症包括动脉血管痉挛、面瘫、梗死或颅神经损伤等。自限性强、较轻的并发症包括面部肿胀、痛或异常感觉、头痛或恶心、呕吐等。使用激素疗法可能导致青少年男性出现女性化症状。

2.4 诊断及鉴别诊断

JNA诊断要点：①多见于青少年男性，常见症状为反复鼻出血，严重者可出现鼻塞进行性加重，也有患者出现局部压迫症状而导致耳鸣等，结合患者年龄及临床症状可做出初步诊断；②常用辅助检查方法以影像学检查为主，如鼻咽部位X线，CT及磁共振等，必要时可进行鼻咽镜检查明确鼻咽部位是否有占位或者新生物。虽然病理诊断可以确诊，但由于血管瘤在穿刺活检过程中易出现大出血，一般不建议行局部穿刺活检。

鉴别诊断：①嗅神经母细胞瘤:可有相似表现症状和发病年龄，这些肿瘤在影像学上呈哑铃状，腰部位于筛板中心，女性更为常见；②鼻窦息肉：息肉有蒂，灰白色半透明，质软，可随呼吸活动，不易出血，相对于JNA血管密度较小；前鼻孔息肉常见，起源于上颌窦，通过上颌口进入鼻腔；鼻窦息肉通常不会延伸到蝶腭孔或翼腭窝，骨重建平滑，无破坏性；影像学表现为周围强化而非中央强化，患者常见症状为鼻塞，但很少鼻出血；③脑膨出:鼻筛/鼻咽变异型可表现为鼻腔肿块，通常比JNA位置更靠前，影像学无增强；④鼻咽癌:可有少量吸涕带血，头痛、耳聋、颈淋巴结肿大、脑神经症状；鼻咽顶咽隐窝有增生肿物，不规则、质脆，细胞学及病理检查可鉴别；该病主要发生于成人，发病高峰为40～60岁，儿童、青少年群体中很少见；与EB病毒有很强的相关性；影像学与JNA强化不同，表现为轻度均匀强化；虽是破坏性病变，但不同于JNA，易浸润咽旁脂肪和其他面部深层软组织，通常会显示更广泛的骨质破坏，包括斜坡和海绵窦。

2.5 治疗方法

鼻内镜手术是目前治疗JNA常用方式[16-18]，但由于肿瘤血管分布广泛，多数患者术前行栓塞治疗以减少术中出血及相关并发症[19]，同时有助于更好地识别肿物血供。栓塞材料包括明胶、海绵、颗粒和微线圈，颗粒大小各不相同，但优选的颗粒大小为300～500 μm，以减少较小颗粒非靶点栓塞风险。

在鼻内镜入路中，为增加视野可能需要切除部分中、下鼻甲。此外，根据肿瘤大小，筛窦气房和上颌口可能需要打开以探查肿瘤边界，特别是当需要移除上颌窦后壁以进入翼腭或颞下窝时，通过切割周围边缘确定肿瘤边缘和范围，尽可能少地对肿瘤本身进行操作[20]。术中为切净肿物，减少出血，一般使用双极电凝及超声刀切除。双极电凝夹闭蝶腭动脉效果尚佳[21]，具有调节范围较大，易进行深部操作等特点[22]；超声刀可将振动的刀头和瘤体之间的机械摩擦转变为热能，使瘤体内的水汽化，蛋白质之间的氢键断裂，瘤体被切开或者凝固[23]，超声刀术中视野清晰，产生烟雾较少，切割迅速、刀头温度低，减少周围组织损伤并缩短手术时间，切割部位温度低，可精准切割止血，减少术中粘连[24]。

雄激素受体阻滞剂(如氟他胺)等激素治疗是一种可能的辅助治疗，这些方法已被证明在手术切除前或复发时有助于缩小肿瘤大小，但本身并无疗效[25]。

2.6 预后与随访

JNA为良性肿物，预后通常较好，但有报道33%的晚期(Radkowski阶段III)JNA基底不易分离，术后复发率30%～38%，可能导致额外的残存组织再次生长。术后或复发患者接受放射治疗时辐射可能引起继发性恶性肿瘤，如基础细胞和辐射端口内的鳞状细胞癌[26]。

研究表明JNA患者复发高峰为术后6～36个月[27]，因此推荐随访第1年每6个月复查1次,以后每年1次直到术后5年,术后每年均需复查MRI[28]。通过良好的手术治疗和及时临床随访，该类肿瘤通常预后良好。