任 雷,顾 慧,刘 晔,劳吉锋,王雯雯,蔡泽涵,李静波,李葵芳
Spitz痣是Sophie等于1948年首次描述并命名,其主要由梭形及上皮样细胞组成的黑色素细胞肿瘤。根据WHO(2018)皮肤肿瘤分类,分为良性Spitz痣(Spitz nevi)、恶性潜能未定的不典型Spitz肿瘤(atypical Spitz tumor, AST)和Spitz样黑色素瘤(Spitzoid melanoma)。Spitz痣组织学诊断需排除黑色素瘤,该病自命名以来,其组织学分类及有效治疗方案在学术界一直存在争议。本文现收集10例皮肤Spitz痣,探讨其临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断等,旨在提高临床与病理医师对其的认识水平。
1.1 临床资料收集2014年12月~2021年12月江苏省江阴市中医院手术切除的10例皮肤Spitz痣标本。其中男性8例、女性2例;年龄3~57岁,中位年龄14岁;发病部位为面部、四肢及躯干;临床表现主要为丘疹、斑疹及结节;临床多疑为黑色素痣、真皮纤维瘤或化脓性肉芽肿而行手术完整切除。本组部分病例经皮肤科医师阅片,部分病例经上级医院专家会诊。
1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定、脱水、石蜡包埋、切片、HE染色,光镜下观察,并对其中4例行免疫组化染色。免疫组化染色采用Polymer Conjugate法,均在全自动免疫组化仪LEICA BOND-MAX中完成。抗体包括S-100、HMB-45、Cyclin D1、p16、Melan-A、CD68、CD34、CD10、Ki-67等,购自福州迈新公司和上海徕卡公司。用已知阳性组织切片作阳性对照,用血清代替一抗作为阴性对照。具体操作步骤均严格按试剂盒说明书进行。
2.1 临床特征10例皮肤Spitz痣患者年龄≤20岁占70%,>20岁占30%,发生部位为面部、四肢及躯干,临床表现主要为丘疹、斑疹及结节(表1)。
表1 10例皮肤Spitz痣临床表现
2.2 镜检本组10例皮肤Spitz痣中4例为复合痣,5例为皮内痣,1例为交界痣;10例侧缘边界清楚,结构对称;3例浸润深度≤1 mm,7例>1 mm;5例有表皮增生。7例细胞形态为上皮样细胞和梭形细胞呈巢、团状分布(图1),2例有上皮样细胞,1例有梭形细胞。1例见多核巨细胞,2例交界处有人工收缩间隙及痣细胞黏附不良(图2),1例伴大量淋巴细胞浸润,2例浅表层可见核分裂象(1~2个/10 HPF),5例可见Kamnio小体(图3)。
图1 表皮及真皮层内梭形细胞及上皮样细胞呈巢、团状分布 图2 交界处有人工收缩间隙及痣细胞黏附不良 图3 真皮表皮交界处见Kamino小体(箭头所示) 图4 HMB-45呈浅表阳性,Polymer Conjugate法 图5 Cyclin D1呈浅表阳性,Polymer Conjugate法 图6 Ki-67增殖指数<10%,Polymer Conjugate法
2.3 免疫表型本组4例行免疫组化检测,结果显示S-100阳性(4/4),HMB-45(4/4)(图4)、Cyclin D1(3/3)(图5)浅表阳性,p16(3/3)、Melan-A(1/2)阳性,CD68(2/2)、CD34阴性(1/1),CD10部分阳性(1/2),Ki-67增殖指数<10%(4/4)(图6)。
Spitz痣好发于儿童和青少年,中老年人也可发病。刘芳等[1]一项包含320例Spitz痣的研究中,有81.4%的患者为儿童和青少年,本组10例患者发病年龄≤20岁占70%。Cesinaro等[2]报道247例Spitz痣,发现66%的患者年龄>20岁,6%的患者年龄>45岁。偶见患者出生时即可发病,老年人发病少见。因此,在老年人群中诊断该病需谨慎,此时Spitz痣可能为黑色素瘤,而并非良性Spitz痣。
刘芳等[1]总结的320例Spitz痣中有90%为皮损单发,62.2%发生于头面部,临床特征主要以丘疹为主(85%)。有研究表明在女性和成人的四肢容易受累,躯干也是Spitz痣发病部位之一。本组10例Spitz痣中头面部、四肢、躯干均有发生。Spitz痣多为孤立的红色或黑色的圆顶状丘疹或结节,其临床表现无特异性,易误诊为化脓性肉芽肿、血管瘤及纤维瘤等。本组也有1例患者临床考虑为化脓性肉芽肿。在大多数研究中女性发病率高于男性,但本组病例中男性患者偏多。
Spitz痣具有与黑色素细胞痣相同的基本结构,可有皮内痣、交界痣及复合痣,但以复合痣最为常见[3]。典型的Spitz复合痣痣细胞常呈楔形外观,结构对称,其侧缘界限清楚[3]。本组10例肿瘤界限均清楚,结构对称。此特征常与黑色素瘤进行鉴别,黑色素瘤常表现为不对称、不规则生长模式、界限不清。Spitz痣可见表皮增生,可以表现为假上皮瘤样增生或乳头瘤样增生、表皮角化过度,棘层肥厚、表皮突延长。也可见表皮变薄,表皮突消失[4]。本组中有5例表现出表皮增生。本组中7例痣细胞浸润深度>1 mm,3例深度≤1 mm。浸润深度是黑色素瘤分级系统中的重要指标。有研究表明不典型Spitz痣和Spitz痣样黑色素瘤浸润深度较深,可浸润至皮下脂肪层[5]。本组中70%的痣细胞浸润深度超过1 mm,但均未至皮下脂肪层。该病主要细胞学特征为具有上皮样细胞或梭形细胞,或者两种类型细胞兼而有之[3]。在梭形细胞亚型中,肿瘤细胞常呈束状排列,体积较大,细胞中间宽、两端细,胞质丰富,可见小核仁。黑色素瘤中的梭形细胞核质比增大,细胞核染色质呈粗块状,核膜增厚,核仁凸显。在上皮样亚型中,上皮样细胞有多形性,但相对比较一致,常呈巢状或簇状排列,可见核仁,胞质比较丰富,部分病例中可见多核巨细胞。Spitz痣中可有核分裂象,但仅限于肿瘤表浅部位,且多为生理性核分裂象。如果在深部发现病理性核分裂象应积极查找黑色素瘤的其他诊断依据。本组中仅有2例在浅表部分发现个别核分裂象。黑色素瘤中的上皮样细胞大而圆,含有丰富的嗜酸性胞质,细胞核呈多形性、泡状核,可见大核仁。其与Spitz痣中温和的上皮样细胞不同,黑色素瘤细胞异型性明显增大。在交界痣中细胞巢大而垂直,周围可见明显的人工收缩间隙,痣细胞黏附不良[1]。本组2例表现为巢周间隙且痣细胞黏附不良,与文献报道相符。Spitz痣另一个常见表现为真表皮交界处的Kamino小体,其具有扇形边缘、弱嗜酸性、PAS染色阳性,本组10例中5例可见Kamnio小体。本组中有1例伴大量淋巴细胞浸润,对于淋巴细胞浸润的Spitz痣,预后是否会更好,仍需要进一步研究。Spitz痣组织学分型:联合型、结缔组织增生型、Paget样型、玻璃样变性型、血管瘤样型、晕痣型、色素型、丛状型、管状型、伴有Touton巨细胞型及复发型等[6]。
免疫组化对于鉴别诊断具有辅助作用。研究表明Spitz痣不仅可与黑色素细胞分化标志物如S-100发生抗原反应,也可与HMB-45和Melan-A发生反应。HMB-45在Spitz痣中常表现为浅表部阳性,如果在深部呈弥漫强阳性则提示为黑色素瘤。本组4例行HMB-45检测,均为浅表阳性,2例行Melan-A检测,其中1例为阳性。S-100是诊断黑色素瘤的重要指标,但对于Spitz痣及黑色素瘤的鉴别,S-100不具备特异性。Ki-67增殖指数在本病中为真皮浅层着色,常<10%,本组4例Ki-67增殖指数均<10%;黑色素瘤中Ki-67增殖指数均>25%。有研究表明[7]细胞周期及抑癌分子p16蛋白表达缺失与侵袭性及转移性黑色素瘤相关。p16在良性黑色素细胞痣中呈不同程度阳性,而在黑色素瘤中常呈阴性。同时,其与Ki-67增殖指数增加也有相关性,是提示预后不良的一个独立指标。本组3例行p16检测,均为阳性。Cyclin D1与HMB-45阳性相似,也常在黑色素瘤中呈阳性,而在Spitz痣中呈阴性或者浅表部少量阳性,本组中3例Cyclin D1呈阴性或浅表少量阳性,与文献报道相符。
Spitz样肿瘤是一个谱系,一端为良性的Spitz痣,另一端为Spitz样黑色素瘤,而恶性潜能未定的不典型Spitz肿瘤介于两者之间。Spitz样黑色素瘤主要位于真皮层,具有显著的细胞异型性,常见病理性核分裂象,呈显著的膨胀结节状增生,常见血管侵犯。恶性潜能未定的不典型Spitz肿瘤体积比Spitz痣大,直径常超过1 cm,病变蔓延至真皮较深部位及皮下脂肪,核分裂象可达2~4个/10 HPF[8]。
由于Spitz痣与黑色素瘤鉴别困难,作为预防措施诊断为Spitz痣的皮损应完整切除。对于组织学难以鉴定为Spitz痣还是黑色素瘤时,需结合临床必要时行扩大切除[9]。对于需要考虑恶性的病例,需行前哨淋巴结活检,术后需要长期随访。