胃钙化性纤维性肿瘤24例临床病理分析

李 璐，王淑妍，邓 茜，汪春年，俞文英

钙化性纤维性肿瘤(calcifying fibrous tumor, CFT)是一种少见的良性纤维性肿瘤，最早由Rosenthal等[1]于1988年首次报道并描述为“伴砂砾体的儿童纤维性肿瘤”，Fetsch等[2]于1993年报道10例并将这类肿瘤更名为“钙化性纤维性假瘤”，WHO(2002)软组织肿瘤分类中将其命名为“CFT”。早期文献报道该肿瘤多位于四肢皮下或深部软组织内，随后报道可见于胸膜、腹膜、实性脏器及胃肠等空腔脏器内。目前，文献报道发生于胃的CFT较罕见。本文回顾性收集24例胃CFT，并结合国内外文献探讨其临床病理学特征、免疫表型、诊断与鉴别诊断，以提高对该肿瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2011年8月～2020年8月浙江省宁波市临床病理诊断中心诊断的49例CFT标本，发病部位：胃24例，小肠及结肠部位8例，肠系膜3例，纵隔3例，胸壁胸膜3例，肺2例，肩部2例，横隔、阴囊、后腹膜及肾上腺各1例。24例胃CFT患者多因进食后腹痛、腹胀等不适就诊，内镜检查见胃黏膜下隆起、表面光滑、边界清，临床多疑诊为胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)，行ESD术或局部完整切除病灶；1例行胃癌根治术发现该病。

1.2 方法标本均采用10%中性福尔马林固定，经常规脱水，石蜡包埋，HE染色制片，并对其中22例行免疫组化染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，抗体包括vimentin、SMA、CD117、CD34、DOG1、S-100、desmin、ALK等。用已知阳性组织切片作阳性对照，用血清代替一抗作为阴性对照。具体操作步骤，均严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 眼观24例胃CFT患者男性9例，女性15例，年龄31～68岁，中位年龄47.5岁；发病部位：胃体16例(66.7%)，胃底4例，胃窦3例，胃窦胃体交界处1例。肿瘤最大径0.3～3.0 cm，呈卵圆形或不规则结节状，无明显包膜，切面灰白色，质硬，界清，表面黏膜光滑无异常。

2.2 镜检肿瘤位于胃黏膜下层，境界清楚(图1)，大量胶原化的背景中夹杂少量梭形纤维母细胞(图2)，间质内可见多少不等的淋巴细胞、浆细胞浸润(图3)。本组9例间质内见淋巴细胞聚集、淋巴滤泡形成(图4)，18例伴不同程度的营养不良性钙化或砂砾体形成(图5)。

图1 病变位于胃黏膜下层，境界清楚，胶原化背景中见散在砂砾体 图2 胶原化背景中夹杂少量纤维母细胞，可见单个砂砾体形成 图3 肿瘤境界清楚，间质内见慢性炎细胞浸润 图4 营养不良性钙化，间质内淋巴细胞聚集、淋巴滤泡形成 图5 间质内见散在砂砾体，淋巴滤泡形成 图6 梭形细胞vimentin呈阳性，EnVision两步法

2.3 免疫表型梭形细胞vimentin强阳性(图6)，SMA、CD117、CD34、DOG1、S-100、desmin、ALK均阴性。

2.4 治疗及随访本组22例行内镜黏膜下肿瘤剥除术，1例行部分胃壁切除术，1例因确诊胃癌行胃癌根治术。术后电话随访2～108个月，患者均无复发或转移。

3 讨论

CFT是好发于儿童和青少年的良性纤维性肿瘤，以女性多见，肿瘤多发于四肢、躯干、腹股沟、头颈部皮下或深部软组织内，也可多灶性发生于纵隔、胸膜、盆腹腔等组织[3]，发生于空腔脏器如胃、肠的CFT偶有报道。本组49例CFT标本，其中24例为胃CFT，提示胃已经成为CFT最好发的部位。有研究认为胃CFT的形成是炎症反应性过程，可能与不良饮食习惯等导致的消化道黏膜创伤有关[4]。由于胃CFT多见于中青年女性，故推测该病可能与激素水平有关，但其分子机制及遗传学特征尚不清楚，还有待于进一步分析[5]。

3.1 临床特点胃CFT与软组织CFT不同，其体积更小，发病年龄更大，且无复发[6]。一般以中青年女性多见，本组24例中男女比为9 ∶15，中位年龄47.5岁。曾也婷等[7]研究发现肿瘤形状常与发生部位有关，位于胸、腹腔的CFT可多发，而位于胃肠道的CFT常单灶发生。本组24例胃CFT均呈单灶性，2例合并有食道贲门部位的平滑肌瘤，而影像学及病理学检查均未发现其他部位CFT病灶。文献报道的胃CFT多发于胃体，偶发生于胃窦或胃底，本组病例与文献报道相符。临床表现为程度不等的腹痛、腹胀、恶心等症状，少数病例可由手术或临床影像学检查时偶然发现。超声内镜检查示胃黏膜面光滑完整，黏膜下有中等回声结节及结节后方有声衰改变。

3.2 病理学特征胃CFT多表现为黏膜下结节，大体境界清楚，表面光滑，无明显包膜，结节切面灰白色，质地中等，偶有砂砾感，肉眼可见其与GIST或平滑肌瘤等间叶源性肿瘤较难区分。镜下肿瘤表现为显著胶原化的背景中夹杂少许梭形纤维母细胞，常伴特征性的营养不良性钙化或砂砾体，间质内可见多少不等的慢性炎症细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主，局部可有淋巴滤泡形成。本病虽命名为“CFT”，但文献报道发生于胃肠CFT的钙化率约为81%[8]，本组18例可见多少不等的营养不良性钙化或砂砾体，余6例在镜下未见明显钙化灶，本组胃CFT钙化率为75%，稍低于文献报道，推测钙化可能是该肿瘤的不同反应性阶段，在肠道CFT中的钙化比胃CFT的钙化可能更为常见。免疫组化标记显示梭形细胞表达vimentin及FXⅢa，而不表达actin、SMA、CD34、CD117、DOG1、S-100、desmin和ALK1。近年，有文献报道显示该类肿瘤中的很多浆细胞表达IgG及IgG4[9]，推断CFT与IgG4相关硬化性疾病的形成有关，但张雷等[10]对32例CFT患者检测血清IgG4水平及免疫组化IgG4染色，结果均未发现异常。因此，还需积累更多病例进一步分析。

3.3 鉴别诊断(1)炎性肌纤维母细胞性肿瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)：是一种潜在恶性或低度恶性的肿瘤，主要由增生的胖梭形纤维母细胞/肌纤维母细胞组成，间质内常伴大量炎症细胞浸润，亦可见生发中心形成。故两者在组织学形态有重叠，但IMT除梭形细胞外，还可见类圆形的组织细胞样细胞及不规则、多边形、奇异形细胞，类似节细胞或R-S细胞，且间质胶原化远不及CFT，钙化及砂砾体较为少见。IMT中的梭形细胞不仅表达vimentin，多数病例还可表达SMA、MSA或desmin，50%的病例还表达ALK1[11]，而CFT中的梭形细胞不表达actin、desmin和ALK1。(2)GIST：是胃肠道常见的间叶源性肿瘤，少数病例间质也可见玻璃样变性、钙化，但砂砾体罕见，免疫组化标记CD117、CD34及DOG1均阳性。(3)胃肠道炎性纤维性息肉(inflammatory fibrous polyp, IFP)：发生于消化道的良性间叶性肿瘤，临床罕见，内镜下常呈息肉样，病变多位于黏膜下且境界清楚，光镜下示纤维黏液样背景中含有增生的薄壁血管，纤维母细胞呈洋葱皮样围绕血管，并可见多量嗜酸性粒细胞浸润，未出现CFT的特征性胶原化背景及钙化，免疫组化标记CD34弥漫强阳性。(4)孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)：由交替分布的细胞稀疏区和丰富区构成，瘤细胞常呈条束状、席纹状、鱼骨样及血管外皮瘤样排列，免疫组化标记CD34、STAT6均阳性。(5)纤维瘤病：由增生的纤维母细胞/肌纤维母细胞及胶原纤维组成，但与CFT不同的是纤维瘤病周界不清，常浸润至周围软组织，一般不出现钙化及砂砾体，梭形细胞SMA及β-catenin不同程度阳性。

3.4 治疗及预后CFT发生于消化道，多采用局部肿瘤完整切除或内镜下病灶切除术。随着消化内镜技术的发展，采用消化内镜下的肿瘤剥离是胃CFT的首选治疗方法，病灶经完整切除后均可达到治愈，术后随访未见复发及转移。

总之，胃CFT文献报道较少，临床表现及相关影像学检查对诊断无特异性，明确诊断依赖于病理组织学形态及免疫表型，病理医师在工作中需与其他胃肠道间质肿瘤鉴别。