抗生素骨水泥治疗糖尿病足溃疡的临床价值

陶伟业，蒋燕飞

(1.浙江省台州医院 手足外科，浙江 台州 318050；2.台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院 手足外科，浙江 台州 318053)

糖尿病足溃疡是糖尿病患者较为常见的慢性并发症之一，通过标准处理(即抗糖尿病药物，足部护理，伤口清创术和感染管理)后，约有1/3的糖尿病足溃疡患者可在20周内治愈，但其复发率高达66%。在所有与糖尿病有关的小腿截肢术中，超过4/5的患者合并足溃疡。糖尿病足溃疡主要是由血管病变导致足部局部感染、组织坏死，因其发病因素持续存在，故该病持续时间长、难以愈合，严重影响患者的生活质量。抗生素骨水泥是一种特殊的骨修复材料，抗感染能力持久、机械强度高，在骨感染中应用较为广泛，同时具有促进创面愈合，改善局部血流供应等作用。本研究观察抗生素骨水泥治疗糖尿病足溃疡的临床效果，旨在为临床选择合适有效的糖尿病足溃疡治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年12月浙江省台州医院收治的糖尿病足溃疡患者80例，包括男46例、女34例，年龄38～82岁，平均(58.39±10.53)岁。所有患者均符合《糖尿病足与相关并发症的诊治》中的相关诊断标准，且血糖控制稳定、临床资料完整。排除标准：①合并严重心、脑、肝等系统性疾病；②下肢静脉曲张、血管栓塞；③合并严重躯体疾病；④合并感染、免疫类疾病；⑤凝血功能障碍。80例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例，2组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 临床处理 2组患者治疗前均进行X线和磁共振成像检查，并对创面分泌物和病变组织进行细菌培养和药敏实验。在常规控制患者血糖、抗感染治疗基础上，对照组患者采用常规清创和负压封闭引流治疗：治疗前，使用生理盐水和1.5%的过氧化氢溶液冲洗创面，然后切除坏死组织，再使用生理盐水冲洗创面，将修剪后的负压材料(广州快康医疗器械有限公司)封闭创面，采用间歇式吸引模式，压力-16.6～-10.0 KPa，通常5～7 d更换一次敷料。观察组患者采用与对照组同样的清创方法，然后将万古霉素粉剂(浙江医药股份有限公司新昌制药厂，中国)和骨水泥(贺利氏医疗有限公司，德国)按照3∶40的比例混匀，调成糊状，根据创面形状进行覆盖塑形，待发热后取下抗生素骨水泥，等到温度降低后再覆盖创面，使用无菌贴膜覆盖，形成密闭环境，通常5天换药一次。

1.3 观察指标 治疗前和治疗3、7、15 d后，观察2组患者创面细菌培养阳性数。治疗前和治疗15 d后，彩色多普勒超声检测患者足背动脉血流速度、血管内径、阻力指数(RI) 及搏动指数(PI)，ELISA法检测血清内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)和碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)的含量及血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，计算肉芽组织面积、覆盖率和生长率。记录2组住院时间、手术次数和创面完全愈合时间。

1.4 统计学分析 应用SPSS21.0软件处理数据，计数资料采用检验，计量资料采用检验。<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面细菌培养阳性情况 治疗前，2组创面细菌培养阳性数差异无统计学意义(>0.05)；治疗3、7、15 d后，2组创面细菌培养阳性数明显降低，且观察组各时间点均低于对照组，差异有统计学意义(<0.05)，见表2。

表2 治疗前后2组创面细菌培养阳性数比较[n(%)]Table 2 Comparison of positive number of bacteria culture on wound surface between the two groups before and after treatment [n (%)]

2.2 术后恢复情况 对照组住院时间、手术次数和创面完全愈合时间分别为(30.61±10.72)d、(3.37±1.51)次、(40.54±11.82)d，观察组分别为(10.55±3.58)d、(1.41±0.55)次、(34.62±10.93)d，观察组均低于对照组，差异有统计学意义(<0.05)。治疗后，2组肉芽组织面积、覆盖率均增加，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(<0.05)。见表3。

表3 治疗前后2组肉芽组织比较Table 3 Comparison of granulation tissue between the two groups before and after treatment

2.3 治疗前后相关指标比较 治疗前，2组血流动力学指标、炎症因子及VEGF、EGF、bFGF水平差异均无统计学意义(>0.05)；治疗后，2组上述相关指标均改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(<0.05)。见表4。

表4 治疗前后2组足背动脉血流速度、血管内径、RI 、PI、VEGF、EGF、bFGF及炎症因子水平比较Table 4 Comparison of blood flow velocity, vascular diameter, RI, PI, VEGF, EGF, bFGF and inflammatory factors between the two groups before and after treatment

3 讨论

糖尿病通常与一系列微血管和大血管的变化相关，并表现出众多的并发症，其中15%的糖尿病患者在其病程中并发足溃疡。抗生素骨水泥是目前治疗糖尿病足溃疡的一种新的途径，其中，万古霉素骨水泥是一种较为理想的抗生素骨水泥。万古霉素是一种糖肽类抗生素，具有良好的抗菌效果、药物稳定性高、耐药细菌少等优势，而且对骨水泥的形态与结果不会造成影响，不但能填塞创面，还可实现抗炎的功效。本研究中，治疗后3 d、7 d和15 d，2组创面细菌培养阳性数均明显降低，但观察组各时间点均显著低于对照组；此外，治疗后，观察组住院时间、手术次数和创面完全愈合时间均显著低于对照组。可见，万古霉素骨水泥治疗糖尿病足溃疡应用价值较高。

血管血流状态的改变，是加快血管病变的关键因素，而外周血管病变是导致糖尿病足溃疡的重要原因。本研究发现，治疗后，2组足背动脉血流速度、血管内径、RI 和PI均明显升高，且观察组明显高于对照组。说明，抗生素骨水泥通过改善局部血供，来纠正血流动力学异常。糖尿病足创面微血管密度低，肉芽组织形成较少，导致创面愈合难度较大。本研究发现，治疗后，2组VEGF、EGF和bFGF水平均明显升高，且观察组明显高于对照组。另外，通过观察治疗后肉芽组织面积、覆盖率和生长率发现，观察组明显优于对照组。可见，抗生素骨水泥通过诱导VEGF、EGF和bFGF水平升高，促进细胞增殖和肉芽组织生长，加速伤口愈合。

糖尿病足溃疡患者存在一定的炎症反应，该病理状态可激活巨噬细胞，分泌多种炎性因子，加重患者病情。TNF-α是TNF/TNFR细胞因子超家族的成员，参与免疫系统的维持和体内平衡、炎症和宿主防御。TNF-α可通过激活趋化白细胞和胶质细胞，参与炎症反应，是导致炎症性损伤的重要因素。IL-6是维持体内平衡的典型细胞因子，当机体受到感染或组织损伤坏时，会立即产生IL-6，并通过激活急性期和免疫反应来帮助宿主抵抗这种紧急压力。但持续合成的IL-6对急性全身性炎症反应综合征和慢性免疫介导的疾病具有促进作用。hs-CRP同样也是一种全身炎症的急性期蛋白，其在创伤、炎症及感染等过程中迅速合成，并随着病情的改善而迅速降低。本研究发现，治疗后，2组炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8和CRP水平均明显降低，但观察组明显低于对照组，可见，抗生素骨水泥可有效减轻糖尿病足溃疡患者的炎症反应。

综上所述，抗生素骨水泥治疗糖尿病足溃疡，有利于患者术后机体的恢复、改善局部血供，并可减轻炎症反应，加速创口愈合。但本次研究样本量较少，随访时间短，后续还需大样本的长期研究。