膀胱全切术后造口周围皮肤损伤调查及相关因素研究

陈媛媛

一、立题依据

1.研究背景

1.1膀胱癌发病率高，尿路造口术临床应用广泛

膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，约占全部恶性肿瘤的3.2%[1]，好发于50～70岁的中老年男性。根据国际癌症研究机构（IARC）数据显示，每年膀胱癌新发患者数为43万人，其发病率及死亡率呈逐年上升趋，我国发病率处于上升趋势，2015年我国膀胱癌发病人数为6.2万人，占恶性肿瘤总发病率的2.88%，居男性泌尿系统恶性肿瘤第一位[2]。2018年美国国立综合癌症网络（NationalCompre- hensiveCancerNetwork，NCCN）膀胱癌诊疗指南指出，根治性全膀胱切除加尿流改道术是膀胱癌治疗的金标准。回肠代膀胱术（Bricker术）和输尿管皮肤造口术是常见的膀胱全切尿路造口术，尿液通过腹部的尿路造口排出体外，且术后造口是永久性的，患者需要终身佩戴尿路造口袋。但同时该术式存在术后尿流方式不可控，可導致尿液渗漏、造口周围皮炎、管路堵塞、泌尿系感染等并发症，其中造口周围皮肤问题较常出现，发生率为16%～ 77%。

1.2 术后生存期延长，关注点转移至提升生存质量

随着医疗技术不断进步，愈加广泛应用的二级预防，膀胱癌患者的生存率有效提高。根据《膀胱癌诊断治疗指南》，大宗病例报道显示，接受根治性膀胱切除术后患者的5年总体生存率和无复发生存率分别为66%和68%，10年总体生存率和无复发生存率分别为43%和60%。伴随着膀胱癌生存率的提高，医学模式和健康概念的改变，人们意识到生存质量和生存时间同样重要。这使人们的关注点逐渐转移到尿路造口术后的生存质量和相关并发症的改善。

1.3术后并发症严重影响生存质量，以皮肤损伤症状尤为突出

尿路造口虽然在一定程度上延长了患者的生命，但仍然面临着许多的护理问题。这些护理问题很大程度是由于造口并发症发生率较高造成的。有文献报道，肠造口并发症发生率为11%～60%，国内为16.3%～53.8%，平均20.8%对病人的生活质量造成严重影响[3]，以造口周围皮肤问题最为常见。其中，尿路造口周围刺激性皮炎是最常见的皮肤问题，约占69%～86%。造口周围皮肤问题对患者的生理、心理、社会功能造成了严重影响，降低了患者的生活质量。为了降低尿路造口皮肤问题给患者带来的一系列不良影响，对其进行全面、准确的评估为临床及护理干预提供依据显得尤为重要。

2.国内外研究现状

2.1国外研究现状

国外对尿路造口患者的皮肤状况重视较早，大量研究证明预防性尿路造口患者面临着皮肤问题的困扰。Ratliff CR在一项对220例术后2个月评估的患者进行的研究中，16%的患者出现并发症，69%的患者出现造口周围潮湿相关性皮肤损伤，20%的患者出现机械性损伤，9%的患者出现念珠菌感染。Smith 等人指出，7%的肠造口患者的皮肤损伤是由感染导致的，皮肤破损会加大感染的风险。糖尿病、严重的肠道菌群失调均会引起造口周围皮肤感染。Duchesne 研究结果显示肥胖是造口周围皮肤并发症发生的独立危险因素。Pittman 等研究发现造口类型与造口周围皮肤损伤情况有着密切的关系。

2.2 国内研究现状

国内对于尿路造口患者皮肤的重视起步较晚，现今对造口皮肤状况的研究主要集中在并发症的护理。患者在出院后，需要自行护理造口。但由于专业行为护理服务的中断，以及患者对造口护理知识不完全了解或掌握不牢固，往往会出现各种护理问题，其中以皮肤损伤最为严重。造口周围皮炎多见于术后3个月内，由于经回肠造口排出的粪便其消化酶类含量丰富，对皮肤的腐蚀性强，侵蚀造口周围皮肤，造成皮肤糜烂，剧烈疼痛、红、肿、破溃等[4]，肥胖者皮下脂肪较厚，造口周围脂肪液化，易感染导致造口皮炎、造口狭窄、造口回缩。尿酸盐结晶是泌尿造口特有的一种常见并发症，临床表现为造口及周围皮肤附着白色晶体，主要形成原因为尿液正常PH值的失调，导致尿液中的尿酸析出，形成晶体沉附于造口或造口周围皮肤。研究报道，87例患者中，仅有43.6%的患者出院后能独立进行自我护理，56.4%的患者由于缺乏造口知识而不能很好地自我护理，导致并发症的发生。对于肠造口的患者，采取以家庭为中心护理模式进行护理，可以有效减少患者出现并发症的情况[5]

二、研究内容

1.调查膀胱癌患者尿路造口周围皮肤现状。

2.分析影响膀胱癌患者造口周围皮肤的相关因素。

三、研究方法

3.1研究方法

本研究为描述性研究，采用横断面研究设计。

3.2研究对象

某三级甲等肿瘤专科医院，经检查符合《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》标准确诊膀胱癌，手术治疗并行尿路造口的患者。

3.2.1纳入和排除标准

（1）纳入标准

①符合《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》标准确诊的膀胱癌患者。

②经手术治疗并行尿路造口的患者。（输尿管皮肤造口术、回肠造口均纳入） ③年龄≥18 周岁，有一定的认知能力，意识清晰，可独立或在研究人员帮助下完成问卷。

（2）排除标准

①因自身疾患无法进行造口自我护理的患者。

②患有认知障碍或精神疾病，不能有效沟通者。

3.2.2样本量确定

根据 Kendall的样本粗略估算方法，样本含量取变量数目的5-10倍，则样本量计算为50-180例。考虑失访或不合作再加上20%，最终样本量为90例。

3.2.3抽样方法

采用便利抽样法，选取2021年10月-2022年7月在某三级甲等肿瘤专科医院，经检查符合《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》标准确诊膀胱癌，手术治疗并行尿路造口的患者。

3.3研究团队

具有资深肿瘤护理临床经验的老师、5名国际造口治疗师组成的专业团队和2名硕士研究生组成的课题组，均具有扎实的理论和严谨的学术作风。

3.4实施方案

3.4.1 明确概念操作性定义

膀胱癌∶膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，是最常见的尿路上皮恶性肿瘤[6]。

回肠膀胱术： 1950年Bricker等首创回肠通道术，该术士是将输尿管回肠端侧吻合，回肠通道远端侧行腹壁造口，是经典的Bricker术，曾被认为是尿流改道的金标准。

输尿管皮肤造口术： 是一种将游离双侧输尿管，于双侧腹直肌外侧切口引出输尿管，将输尿管与皮肤吻合的尿流改道技术。

3.4.2资料收集步骤

1.由研究者本人根据研究对象的纳入排除标准，通过查阅患者病历信息，进行研究对象的选择。

2.由研究者本人担任正式调查员，以微信（电子问卷）的形式向研究对象依次发放一般资料调查表、尿路造口患者自我管理问卷，并进行问卷的填写及回收。

3.认真审查问卷，剔除无效问卷，在录入过程中要保证问卷的正确性及完整性。

4.采用SPSS20.0软件进行统计学分析，显著性水准以P<0.05表示差异有统计学意义。

四、拟解决的关键性问题

1.控制选择性偏倚，严格按照纳入标准和排除标准选择合适数量研究对象。

2.确保问卷填写的完整性，准确性。由研究者本人親自发放问卷，调查时取得研究对象知情同意后，采用统一指导语说明本研究的目的、意义和要求。在填写问卷过程中，及时解释问卷中不易理解的条目，保证结果的准确性，研究者当面收回问卷，保证问卷的回收率，并逐一检查其完整性。

五、研究计划

2021.8-2021.10  查阅文献，完成科研设计

2021.10-2022.7问卷调查、收集数据、完成实验

2022.07-2023.08 整理资料（数据统计处理、分析）、撰写论文

六、可行性分析

1.方法的可行性∶具有资深肿瘤护理临床经验的老师、5名国际造口治疗师组成的专业团队和2名硕士研究生组成的课题组，均具有扎实的理论和严谨的学术作风。

2.研究对象的保证∶本研究在某三级甲等肿瘤专科医院进行，床位利用率达到100%，样本量充足;由于本次调查涉及的问题较为敏感，为让患者真实表达自己的意愿，在获得知情同意后，尽量避开与家属在一起的场合;同时为保护个人隐私，选择安静无人打扰的房间进行问卷填写，以降低拒绝率。

3.支持系统的保证∶本研究已报送该医院伦理委员会研究批准;护理有较充足的科研经费支持。

4.结果准确性的保证：由研究者本人亲自发放及回收问卷，数据分析采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。

七、立题新意

本研究首次通过临床的大样本横断面调查研究，创新性分析膀胱癌患者造口周围皮肤现状，探讨影响造口皮肤状况的相关因素。为临床实施进一步科学研究，制定预防性干预措施，提高造口患者的生存质量提供参考依据。

2 研究不足与展望

本研究仅为横断面调查性研究，未能进行膀胱癌患者造口周围皮肤状况的干预性研究。后续研究可开展相关干预研究，制定个性化的干预方案，预防尿路患者造口周围皮肤出现并发症，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]吴梦华，宋健，赵继懋，等.膀胱全切尿流改道术后患者健康相关生  活质量及其影响因素的研究进展[J].现代泌尿外科杂志，2017，22 （11）：886-889.

[2]李火连.回肠造口术后并发症的影响因素分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，6（26）：170.

[3]朱礼坤，姜睿，马小淋，等. 尿路造口患者自我感受负担及影响因素的综合分析[J]. 山西医药杂志，2018（ 14） ： 1652 - 1655.

[4] 陶艳，陈鲁红，胡成文，等. 肠造口患者造口周围潮湿相关性皮肤损伤发生现状及影响因素分析[J].中国实用护理杂志， 2019，35（ 5） ： 321 - 325.

[5]陈何英.以家庭为中心护理模式对肠造口患者并发症的影响分析[J].中外医学研究，2018，16（25）：84-85.

[6]王胜琴，宋江艳.肠造口患者心理韧性及创伤后成长与其生活质量的相关性研究[J].中国护理管理，2017，17（ 6） ： 840- 844.