HRCT定量评价吸入糖皮质激素治疗哮喘患儿的效果

莫畅游， 李 超， 谢 云

桂林市妇女儿童医院， 广西 桂林 541001

支气管哮喘是气道发生慢性炎症导致的，以儿童多发，目前的治疗方法主要是药物治疗[1]。目前，可以长效控制哮喘的首选药物是吸入性糖皮质激素，其可以直接作用于呼吸道，快速发挥作用[2]。研究显示，糖皮质激素吸入治疗可以发挥局部抗炎的作用，并且治疗时需要剂量较小，不会增加肝脏负担，对机体造成损伤和不良反应较少[3]。本研究选用的治疗药物为丙酸氟替卡松喷剂或吸入布地奈德混悬液。丙酸氟替卡松拥有较强抗过敏、抗炎效果，对于肺部抗炎效果显著，但也有研究[4]显示其整体效果不理想。吸入用布地奈德多用于支气管哮喘病变的治疗，是已证实目前最有效的抗炎药物和控制哮喘首选药物。但是对于使用吸入糖皮质激素是否可以有效防止哮喘患儿气道重塑目前存在争议[5]。目前临床评价气道重塑可以通过直接肺组织活检和支气管镜下黏膜活检鉴别，还可以通过胸部CT进行间接观察。高分辨CT(high-resolution CT，HRCT)具有层面薄、扫面时间短，并可对图像进行重建等特点，近年已开始用于评价哮喘患儿的气道重塑。本文研究吸入性糖皮质激素治疗哮喘患儿的临床疗效，并对HRCT定量参数预测其疗效的价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年2月在我院治疗的哮喘患儿118例进行本次研究，其中，男67例，女51例；年龄3～12岁，平均年龄(6.06±1.70)岁。纳入标准：诊断符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[6]中的标准；年龄≥3岁，≤12岁；家属知情同意。排除标准：合并有恶性肿瘤、免疫性疾病、重要脏器疾病等；近3个月有糖皮质激素药物使用史。根据住院病历号末尾奇偶数，将118例患儿分为观察组(n=63)和对照组(n=55)，对照组给予常规治疗，观察组在对照组基础上加用糖皮质激素治疗。观察组和对照组性别、年龄、体质量指数、身高、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

对照组给予常规对症治疗，包括口服化痰药物、维持机体电解质和酸碱平衡，进行抗感染治疗。观察组在对照组基础上加用吸入糖皮质激素治疗，5岁以下的患儿使用丙酸氟替卡松雾剂(Glaxo Wellcome S.A.)，每天2次，每次50.0～100.0 μg；5岁以上患儿给予布地奈德气雾剂(阿斯利康制药有限公司)，每天2次，每次100.0～200.0 μg，连续治疗4周。DDT1A制氧机雾化吸入器，购于深圳市德达电器有限公司。

1.2.2实验室检查

所有哮喘患儿在治疗前后，早晨8点收集2 mL静脉血，并立即以3000 r/min离心5 min。收集上清液，用酶联免疫吸附试验(ELISA)测上清液中白细胞介素-6(IL-6)水平，ELISA试剂盒购自美国BIOSOURCE公司。取2 mL静脉血，EDTA-K2抗凝处理，并使用XS-500i自动血液分析仪(Hisense Mecon，日本)检测嗜酸性粒细胞(eosinophils，EOS)计数[5]。

观察治疗前后患者的症状和体征，使用德国JAEGER肺功能仪进行监测，测试和计算潮气量(VT)、第1秒用力呼气容积(FEV1)和第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)。

1.2.3HRCT扫描

使用Philips PICK 2000 CT机进行胸部HRCT扫描，扫描条件：层厚1.0 mm、层距0.8 mm、扫描电压120 kV、矩阵512×512，窗宽1600 Hu。两位影像专业医师分别于气管隆突上、下各1 cm，右肺静脉、右肺静脉下2～3 cm，右侧膈肌部位选择内径1～6 mm的支气管气道，并测量气管内径(L)和外径(D)。计算气道壁厚度T=(D-L)/2，并计算T/D。确定气道腔面积(A1)、气道总截面积(A0)，计算气道壁面积占总截面积百分比：WA=(A0-A1)/A0。随访HRCT和初始HRCT扫描在同一平面上进行。由两名医生独立测量，数据取平均值。

1.3 疗效标准

显效：咳嗽、喘息等症状消失，患儿肺功能正常；好转：患儿症状体征、肺功能改善；有效：包括显效和好转；无效：症状体征无改善或加重[6]。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 22.0软件，组间VT、FEV1等指标差异比较使用t检验，组间性别差异比较使用χ2检验，组间疗效差异比较使用等级检验，采用受试者操作特征(ROC)曲线分析预测价值。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组治疗疗效比较

观察组治疗总有效率为93.65%，治疗疗效较优(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗疗效比较

2.2 两组患儿治疗前后肺功能比较

两组治疗后VT、FEV1和FEV1%pred均较治疗前改善(P<0.05)；观察组治疗后VT、FEV1和FEV1%pred明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿肺功能比较

2.3 两组患儿治疗前后T/D、WA比较

与治疗前比较，两组治疗后T/D和WA降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后T/D、WA较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗前后T/D、WA比较

2.4 不同疗效患者治疗前后T/D、WA比较

与无效患者比较，有效患者治疗后T/D、WA较低(P<0.05)。见表4。

表4 不同疗效患儿治疗前后T/D、WA比较

2.5 T/D、WA变化值预测疗效的价值

T/D、WA变化值预测治疗有效的ROC曲线见图1。由图1可知，T/D、WA变化值预测治疗有效曲线下面积(AUC)分别为0.859和0.826，P<0.05；灵敏性分别为81.00%和78.00%，特异性分别为80.00%和82.00%。

图1 ROC曲线图

3 讨论

支气管哮喘疾病的发生与嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等有关，患者表现为可逆性气流限制[7,8]。临床主要采取药物治疗，代表药物有丙酸氟替卡松和布地奈德。本研究结果显示，常规疗法联合吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，药物安全性高，使患者的肺功能得到有效改善。分析原因是丙酸氟替卡松和布地奈德可能影响花生四烯酸的正常代谢，阻碍嗜酸性粒细胞的趋化性和活化，最终导致炎症因子减少以有效降低气道高反应性；另外，氧气驱动雾化吸入可以使患儿的支气管平滑肌扩张，达到缓解临床症状的目的。

气道重塑检查的理想状态是取得支气管和肺组织活检。但是操作起来有一定困难[9]。近年来，HRCT已被用于评估哮喘患者气道重塑，HRCT最初应用于成人哮喘患者，用其测量支气管壁密度、支气管壁厚度及支气管壁面积[10,11]。与成人不同，对儿童的研究多采用半定量的方法[12]，应用HRCT测量哮喘患儿支气管壁厚度的研究较少。HRCT光束通过窄准直器，使用骨算法重建图像，可识别100～200算法的结构，显示直径1.5～2 mm的气道，HRCT可以测量气道壁的厚度，是比支气管活检更简单、无创的检查方法[14,15]。新血管形成是哮喘气道重塑的基础，血管数量和面积的增加会导致气道壁增厚[16]。

本研究采用Awadh等[17]所用的指标T/D和WA，结果显示使用吸入性糖皮质激素治疗可部分逆转气道重塑，可能通过抑制气道黏膜血管生成缓解气道重塑。T/D、WA变化值预测治疗有效的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.859和0.826(P<0.05)，有一定的诊断价值。

临床研究目前多是针对支气管哮喘患儿的单个影响因子的研究[18,19]，对于气道重塑诊疗方面研究较少。本研究从患儿用药前后细胞炎症因子水平和气道重塑改善方面进行综合考虑，希望能得到较好的用药方法，本研究也显示，HRCT可以用于评价哮喘患儿气道重塑情况，并找到应用HRCT测量支气管壁厚度的方法，但其应用仍停留在观察是否存在支气管壁增厚，并未完全反映出病变的范围和严重程度，后期还需进一步加大样本量，深入分析进而验证结果。

综上，吸入性糖皮质激素治疗哮喘患儿有较好的疗效，HRCT定量参数预测治疗疗效方面有一定价值，作为一种能进行客观分析的非侵入性方法可用于评价哮喘病史和对治疗的反应。