动态心电图结合临床路径评价冠心病伴心律失常的价值

李燕丽， 孙 静， 陈 燕， 杨 梅

广西壮族自治区柳州市人民医院功能科， 广西 柳州 545001

心电图是临床心血管病筛查的重要手段，具有无创性、安全性及可重复等优点[1]，但临床实践发现，部分冠心病患者使用常规心电图却无法有效检出[2]。动态心电图是通过动态心电图仪在患者日常生活状态下连续24 h或更长时间记录其心电活动的全过程，并借助计算机进行分析处理，以发现在常规体表心电图检查时不易发现的心律失常和心肌缺血等，为临床诊断、治疗及判断疗效提供重要的客观依据，现临床上已由单导、双导发展为12导联全记录并逐渐在临床心血管疾病的诊断中得到应用[3]。临床路径是以循证医学为依据，根据患者具体临床症状结合既往临床经验进行诊断和分析。故而，本研究尝试将12导联动态心电图结合临床路径在冠心病伴发心律失常诊断中的价值进行了分析，旨在为临床冠心病伴发心律失常的早期诊断和治疗提供临床数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月我院冠心病伴心律失常患者92例，其中男性52例，女性40例；年龄41～72岁，平均年龄(54.48±6.60)岁；体质量指数19.20～24.40 kg/m2，平均体质量指数(22.07±2.54)kg/m2。本次研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准：均经影像、临床随访等确诊；纳入前3 d未经任何药物治疗；在我院同时行常规心电图、动态心电图检查；患者及家属知情同意。排除标准：有心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病等其他心脏疾病；有心脏手术史者；合并有恶性肿瘤等其他严重疾病。

1.2 方法

1.2.1检查方法

常规心电图：嘱患者检查前不要进行任何剧烈运动，患者放松心情和全身肌肉取平卧位，保证检查环境安静，设定纸速为25 mm/s，增益为10 mm/mV，对于存在感染和图像不清晰的需要予以排除。动态心电图：告知患者需要24 h持续检查及检查过程中的注意事项，嘱患者检查前不要进行任何剧烈运动，患者放松心情和全身肌肉取平卧位；检查人员针对患者的临床表现在24 h内进行记录，依靠附带软件观察和分析患者心电表现。狭窄程度：狭窄率≤75%为轻度狭窄，狭窄率>75%为重度狭窄。

1.2.2临床路径评价

问询患者可有心绞痛发作史。临床表现评价要点：是否有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常等，再联合其他辅助检查[4]。

1.2.3观察指标

观察常规心电图和动态心电图心律失常检出率，以及心律失常类型检出差异；分析不同病变程度、不同预后患者心电图QTc间期、QRS时限差异。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 心律失常检出率比较

动态心电图心律失常检出率明显高于常规心电图(P<0.05)。见表1。

表1 心律失常检出率比较

2.2 心律失常类型检出比较

在室早二、三联律，室早成对，房早二、三联律，房早成对，短阵室上速方面，动态心电图检出率明显高于常规心电图(P<0.05)。见表2。

表2 心律失常类型检出比较

2.3 冠心病不同病变程度患者心电图QTc间期、QRS时限比较

重度冠心病患者QTc间期、QRS时限明显高于轻中度患者(P<0.05)。见表3。

表3 冠心病不同病变程度患者心电图QTc间期、QRS时限比较

2.4 冠心病不同预后患者心电图QTc间期、QRS时限比较

冠心病预后不佳患者年龄、QTc间期、QRS时限明显高于预后良好患者(P<0.05)。见表4。

表4 冠心病不同预后患者心电图QTc间期、QRS时限比较

2.5 QTc间期、QRS时限预测冠心病预后的价值

QTc间期、QRS时限预测冠心病预后不佳的ROC曲线下面积分别为0.733和0.802(P<0.05)，截断值分别为480.50 ms和135.00 ms，灵敏性分别为72.00%和79.00%，特异性分别为62.00%和78.00%。

2.6 12导联动态心电图结合临床路径评价体系预测价值

根据临床路径评价体系，选取病变程度及年龄，结合12导联动态心电图指标QTc间期、QRS时限进行分析，采用Logistic回归方程分析，最终得到方程Logit(P)=-3.483+1.281X1+0.822X2+0.310X3+0.281X4，其中X1、X2、X3和X4分别代表病变程度、年龄、QTc间期和QRS时限，预测预后不佳的ROC曲线下面积为0.901，灵敏性和特异性分别为88.00%和72.00%。

3 讨论

冠心病合并心律失常多发于中老年人群，但具有较强隐匿性且大部分患者的临床表现复杂，存在漏诊和误诊的风险。临床心血管疾病和冠心病常用心电图检查，但由于未发作时心电图检查特异性低，因而准确性有待提高[5-7]。动态心电图是临床检查的重要方法之一，实现全天24 h对患者日常生活活动的动态监测，可确保各种心脏电活动得到准确记录，进而弥补常规心电图无法持续性的不足[8-11]。本研究发现动态心电图心律失常检出率明显高于常规心电图且动态心电图异常比例显著高于常规心电图，这主要可能是因为动态心电图检查可长时间连续记录患者在静息或活动状态下的心电图变化情况，在捕捉一过性心肌缺血和短暂性心律失常具有显著优势，能够准确识别心律失常的形态差异，进而指导制定临床治疗方案。

冠心病患者由于心功能损伤严重，心室扩张功能变差，引发心肌重塑及心室电传导异常，出现QTc间期、QRS时限延长，相关研究[12-14]也证实QRS时限可反映冠心病患者的心功能并与疾病的严重程度呈正相关。本研究进一步比较发现重度冠心病患者QTc间期、QRS时限明显高于轻中度患者，冠心病预后不佳患者QTc间期、QRS时限明显高于预后良好患者。上述结果提示动态心电图诊断冠心病伴发心律失常可更有效帮助临床医生了解心律失常严重程度和具体情况，进而更准确地采取治疗方案。动态心电图能够准确反映心肌缺血的持续时间、发作程度及发作频率，有助于尽早发现心律失常及类型，减少诊断失误[15-17]。

预测冠心病预后的价值结果显示动态心电图参数QTc间期、QRS时限预测冠心病预后均具有较高的灵敏性和特异性。动态心电图能够持续24 h对患者进行心电监测，有效地弥补了常规心电图仅可记录患者短时间心电信号的缺陷，及时发现患者心电变化规律，进而显著提高患者临床诊断准确率。12导联动态心电图结合临床路径评价体系预测冠心病的灵敏性和特异性分别为88.00%和72.00%，均处于较高水平，有利于临床一线人员依据路径要求实施规范操作。

既往研究[18-20]针对12导联动态心电图关于心律失常疾病的诊断已经进行了初步分析，但关于具体参数的分析研究资料较少，本研究针对性地将12导联动态心电图参与QTc间期、QRS时限的临床价值进行了探讨，为深入分析心律失常的定量分析提供了数据参考。经研究，笔者认为临床应用动态心电图时考虑到检测时间较长，应对患者的依从性进行考虑，在检查前及过程中需要采取适当的措施，例如健康宣教及注意事项讲解等加深患者对检查的理解，使得患者可以积极配合检测，以此提高患者的依从性。此外，动态心电图仍存在无法记录部分心肌缺血，导联相对较少等不足，而常规心电图可弥补解决上述问题，因此临床实践中可考虑两种诊断方式联合应用以提高临床诊断准确性。

综上所述，12导联动态心电图参数QTc间期、QRS时限与冠心病患者病变程度、预后有一定关系，在冠心病伴发心律失常诊断中有较好的应用价值，值得在临床范围内进一步推广应用。