基于3D-CPA诊断妊娠高血压孕妇胎儿宫内缺氧的研究

徐 雁， 于海晶， 夏宏林， 黄 艳

安徽医科大学附属宿州医院， 安徽 宿州 234000

妊娠高血压疾病属于围生期常见的并发症，子痫前期指的是怀孕前血压正常孕妇在妊娠20周后发的高血压病，目前认为是母体、胎盘和胎儿等多种因素共同影响的结果，会导致孕产妇和围生儿并发症发病率与死亡率显著升高[1]。胎儿在宫内的正常生长发育与子宫-胎盘-胎儿血液循环紧密相关，孕妇子宫动脉、胎儿脐动脉、大脑中动脉、静脉导管、脐静脉血流和胎盘血流灌注指数均可以反映子宫-胎盘-胎儿情况，超声检查具有无创性和可重复性，能够对血流波形与血流灌注情况进行分析，因此是评价胎儿在宫内状况的重要方法之一[2]。随着三维能量多普勒技术(3D-CPA)的发展，可以发挥能量多普勒对低速血流的敏感性优势，能够对胎盘血流、阻力情况进行分析，目前已经由学者证实采取三维能量多普勒超声可定量分析前壁胎盘血流灌注情况，为产前诊断妊娠高血压疾病胎盘血流灌注提供量化评估依据，但是在本地区研究中较为少见[3]。为了进一步探讨产妇血清学指标同超声血流指标与妊娠高血压疾病的关系，为围生医学提供客观的参考依据，本研究探讨妊高征孕妇胎儿宫内缺氧与3D-CPA检测的颅脑、胎盘参数改变的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2020年9月安徽医科大学附属宿州医院产科门诊确诊的100例妊娠高血压疾病孕妇作为病例组、选取同期100例正常妊娠的孕妇作为对照组。患者知情同意，且该研究获院医学伦理委员会批准。纳入标准：年龄22～39岁；妊娠高血压疾病的诊断符合《实用妇产科学》[4]中的标准；均为单胎妊娠；在我院产科建立产前登记并在我院分娩；常规超声、3D-CPA检查资料完整。排除标准：染色体遗传缺陷；孕期服用影响妊娠的药物、放射线接触史；合并妊娠糖尿病、妊娠期胆汁淤积综合征；伴有自身免疫性疾病；分娩中出现的胎儿窒息、损伤；多胎妊娠；甲亢或甲减；合并其他妊娠合并症。病例组和对照组孕妇的年龄、孕前体质量指数(BMI)、孕期BMI增加值、检测孕周、孕次、产次进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.13D-CPA检查

采用3D-CPA检查两组胎儿颅脑、胎盘血流灌注参数。仪器使用美国GE公司Voluson E8三维彩色能量多普勒超声诊断仪，开启能量多普勒按钮，取样框包含脐带与胎盘连接处胎盘基底膜面至胎儿面的胎盘组织，调节仪器参数获取最佳显示效果，开启三维按钮进行图像采集并存图。胎盘检查结束后对胎儿大脑中脉进行检查，记录血管指数(vasculari-zation index，VI)、血流指数(flow index，FI)、血管血流指数(vascularization flow index，VFI)参数变化情况。

1.2.2实验室检查

分娩后30 min采集产妇脐带血血液3 mL，12000 r/min离心30 min，采用酶联免疫吸附试验测定患者氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)、热休克蛋白-70(HSP-70)，采用放射免疫法测定患者丙二醛(MDA)、8-异前列腺素(8-iso)浓度变化，仪器为瑞士全自动电化学发光免疫系统，试剂盒为南京建成生物工程研究所提供。检测两组产妇脐带血及胎盘组织血液中的MDA、8-iso、ox-LDL、HSP-70。

1.2.3观察指标

新生儿的正常体质量为3000～4000 g，低于2500 g属于未成熟儿；Apgar评分[5]：包括肌张力(activity)、脉搏(pulse)、皱眉动作(即对刺激的反应)(grimace)、外貌(肤色)(appearance)、呼吸(respiration)，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。评分7分以下的新生儿考虑患有轻度窒息，评分4分以下考虑患有重度窒息。大部分新生儿的Apgar评分在7～10分之间，满10分者为正常新生儿。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 病例组和对照组新生儿情况比较

病例组和对照组的新生儿体质量、5 min Apgar评分比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)；病例组的1 min Apgar评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 病例组和对照组新生儿情况比较

2.2 病例组和对照组胎盘及胎儿颅脑中3D-CPA检查参数比较

病例组胎盘组织中的VI、FI、VFI测定值显著低于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)；病例组胎儿颅脑中的VI、FI、VFI测定值显著大于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2和图1。

表2 病例组和对照组胎盘及胎儿颅脑中3D-CPA检查参数比较

图1 妊娠高血压疾病胎儿胎盘3D-CPA图(a)及妊娠高血压疾病胎儿颅脑3D-CPA图(b)

2.3 不同病情的病例组胎盘及胎儿颅脑中3D-CPA检查参数比较

子痫前期组胎盘组织中的VI、FI、VFI测定值显著低于妊娠高血压疾病组，且差异具有统计学意义(P<0.05)；子痫前期组胎儿颅脑中的VI、FI、VFI测定值显著大于妊娠高血压疾病组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 妊娠高血压疾病组和子痫前期组胎盘及胎儿颅脑中3D-CPA检查参数比较

2.4 病例组与对照组脐血中氧化应激产物水平比较

病例组的脐血中MDA、ox-LDL、8-iso、HSP-70水平显著高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 病例组与对照组脐血中氧化应激产物水平比较

2.5 妊高征患者胎盘及胎儿颅脑中3D-CPA参数与脐血中氧化应激产物的相关性

妊高征患者胎盘组织中的VI、VFI与患者脐带血中MDA、ox-LDL、8-iso、HSP-70水平呈显著负相关关系(P<0.05)，FI值与ox-LDL、8-iso、HSP-70水平呈显著负相关关系(P<0.05)；妊高征组胎儿颅脑的VI与脐血中MDA、8-iso、HSP-70呈显著正相关关系(P<0.05)，VFI与脐血中8-iso、HSP-70水平呈显著正相关关系(P<0.05)。见表5。

表5 相关性分析结果

3 讨论

妊娠高血压疾病属于妊娠期最为常见的病症，患者子宫部位血管出现病理性变化，表现出子宫肌层与蜕膜部位动脉急性粥样硬化，使得胎盘血流灌注变化，导致胎儿发生缺氧，影响胎儿正常发育[6]。宫内缺血缺氧时胎儿自身调节能力出现，胎儿血流出现重新分配，以最大可能性保障颅脑、心脏等重要脏器的血液供应，这时脑组织、心脏等重要脏器的供氧血管内径扩张，大脑中动脉和大脑前动脉血流阻力降低，脑部血流量相对增加[7]。

三维能量多普勒超声技术通过胎盘内血管进行检测，可以反映胎盘内血流情况，还能定量监测胎盘血管化情况，检查中常用的三项指标分别为：VI体现单位体积里被检测的血管数量即血管的疏密程度，FI则体现扫查瞬间通过血管内血细胞的数量，VFI则体现了两者信息的总和[8]。本研究中，妊娠高血压疾病患者分娩新生儿1 min Apgar评分低于对照组，提示妊娠高血压疾病对新生儿状况会产生影响。病例组胎盘组织中的VI、FI、VFI测定值低于对照组；病例组胎儿颅脑中的VI、FI、VFI测定值大于对照组，提示3D-CPA检查发现妊娠高血压疾病患者胎盘组织VI、FI、VFI降低，但是在胎儿颅脑组织中升高，提示了妊娠高血压疾病患者会使新生儿发生缺氧，外周血管收缩，血流灌注减少，但是新生儿体内存在代偿机制，通过血流重新分配可以让心、脑重要组织器官得到保障，具有脑保护效应[9]。

本研究中，子痫前期组胎盘组织中的VI、FI、VFI测定值低于妊娠高血压疾病组；子痫前期组胎儿颅脑中的VI、FI、VFI测定值大于妊娠高血压疾病组，提示了妊娠高血压疾病病情越严重，胎盘组织VI、FI、VFI越低，在胎儿颅脑中VI、FI、VFI则越高。三维能量多普勒超声技术发现脐血管插入胎盘后沿绒毛膜板表面延伸，并贯穿入胎盘内形成绒毛血管树结构，在母体面为子宫动脉-螺旋动脉，穿过蜕膜板进入胎盘绒毛间隙后螺旋动脉也形成复杂的血管树结构，进而与脐血管绒毛血管树形成血管交换网，进行氧气、营养物质和代谢产物的交换[10]。本研究发现VI、FI、VFI同妊娠高血压疾病严重程度具有相关性，表明随着妊娠进展胎盘内绒毛血管的数量、密度会随胎盘体积增大而增加，通过三维能量多普勒超声技术可以对胎盘整体血流灌注情况进行评价并了解妊娠高血压疾病疾病发展程度，同以往研究结果一致[11]。

研究发现，宫内缺氧发生后胎盘组织血流低灌注造成了细胞凋亡加速，滋养细胞与内皮细胞凋亡加速导致母体婴儿之间物质减缓受阻，因此表现细胞凋亡因子增多，自由基增多导致体内组织形成氧化反应，而脂质氧化反应的产物就是MDA和ox-LDL[12]。8-iso则是花生四烯酸氧化产物之一，HSP-70属于细胞中伴生分子，氧化反应发生后人体出现代偿反应，HSP-70就在代偿反应时呈现高表达[13]。本研究中分析胎儿气血中应激产物发现，妊娠高血压疾病组的脐血中MDA、ox-LDL、8-iso、HSP-70水平显著高于对照组，提示在妊娠高血压疾病患者中应激产物增多，主要是由于妊娠高血压疾病导致胎儿缺氧胎盘血流低灌注造成细胞凋亡过程增速，滋养细胞与内皮细胞凋亡阻碍了母体和胎儿之间的物质交换，形成了较多的应激产物[14]。

本研究通过相关性分析发现，妊娠高血压疾病患者胎盘组织中的VI、FI、VFI与脐血中MDA、ox-LDL、8-iso、HSP-70水平呈显著负相关关系，而妊娠高血压疾病组胎儿颅脑的VI与MDA、8-iso、HSP-70FI呈显著正相关关系，VFI与脐血中8-iso、HSP-70水平呈显著正相关关系，通过3D-CPA检查分析胎盘和新生儿颅脑血流变化可以了解胎儿氧化应激反应变化情况，宫内缺氧越严重胎儿氧化应激反应越严重，细胞的凋亡过程就会越快，氧化应激产物增加也就越多，对于了解胎儿氧化应激反应程度和宫内缺氧状况具有一定的价值[15]。

三维能量多普勒超声可以对胎盘内绒毛血管结构进行直观、动态、多角度的真实成像，提供有价值的子宫-胎盘-胎儿血流交换信息，了解胎儿宫内缺氧状况，对妊娠高血压疾病临床管理具有重要的意义，但是检查会受到母体腹壁厚度、胎儿运动和取样位置等影响，可能导致测量结果存在一定偏倚。

综上，3D-CPA检查可发现妊娠高血压疾病孕妇胎儿胎盘血流参数水平降低，颅脑血流参数代偿性增加，并且与宫内缺氧有关。