基于超声检测S/D、IFI、CPR预测胎儿宫内生长受限的效能及意义

柏艳红， 饶洪杰， 李 敏

三二〇一医院超声医学科， 陕西 汉中 723000

胎儿宫内生长受限(intrauterine growth restriction，IUGR)在我国发生率为6.39%，其出生体重或估测胎儿体重(estimated fetal weight，EFW)较低，导致死亡率高于正常发育儿的6～10倍，并成为围生儿死亡的第二大原因[1]。对存活者而言，IUGR可增加婴儿神经发育迟缓、多动症、儿童认知缺陷等风险，因此准确评估IUGR意义重大[2]。目前临床多依据Hadlock法计算的EFW评估IUGR，但对部分人群，EFW准确度欠佳，可能高于/低于实际胎儿体重，具有一定局限性，故有必要研究其他评估方法[3]。超声是孕期筛查首选的一种影像学手段，具有无创、可重复性高、经济、安全等优点，可检测胎儿大小、血流信息、胎盘功能等，其中脐动脉收缩期最大血流峰值/舒张期最小血流峰值(S/D)可反映胎儿慢性缺氧、胎盘损伤程度等[4,5]；胎儿主动脉峡部血流指数(IFI)可反映心动周期的血流方向与血流量，与宫内缺氧引起的心输出量变化有关[6,7]；脑胎盘率(CPR)可反映胎儿脑、胎盘血流情况[8,9]。无论是宫内缺氧还是胎盘功能异常等均可诱发IUGR，故推测S/D、IFI、CPR与IUGR有关。因此，本文探讨超声检测S/D、IFI、CPR预测胎儿宫内生长受限的效能及意义，以期为临床防治IUGR提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年3月在我院建档规律接受产检的498例孕妇作为研究对象，根据是否发生IUGR分为IUGR组(n=33)和无IUGR组(n=465)。本研究获本院伦理委员会审核通过，受试者知情同意。纳入标准：符合IUGR诊断标准[1]；孕周>32周；单胎妊娠；年龄>18岁。排除标准：胎儿结构畸形者；胎儿染色体异常者；合并癌症者。

1.2 方法

(1)收集基线资料。收集受试者年龄、孕周、体质量指数、新生儿性别、产史、妊娠糖尿病、妊娠高血压、受孕方式资料。

(2)超声检测。于孕周32～36周，应用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司Voluson E8)，经腹部探头频率3～5 MHz，测量胎儿双顶径、腹围、头围、股骨长度，根据Hadlock公式：lg胎儿体重估测(EFW)=1.5662-0.0108×头围+0.0468×腹围+0.171×股骨长度+0.00034×头围2-0.003685×(腹围×股骨长度)；于胎儿矢状面获得主动脉弓长轴切面，调整取样容积，置于主动脉峡部，声束与血流夹角<30°，检测舒张期、收缩期血流速度时间积分，IFI=(舒张期血流速度时间积分+收缩期血流速度时间积分)/收缩期血流速度时间积分；探查脐血流情况，取样容积声束与血流夹角<30°，获得舒张期最小血流峰值、收缩期最大血流峰值、脐动脉搏动指数，S/D=收缩期最大血流峰值/舒张期最小血流峰值；取丘脑水平横断面，下移探头至颅底大脑脚平面，显示大脑动脉五边形环后，检测大脑中动脉搏动指数，CPR=大脑中动脉搏动指数/脐动脉搏动指数。

(3)观察指标。比较两组基线资料；比较两组S/D、IFI、CPR、EFW；分析S/D、IFI、CPR与EFW关系；分析IUGR的相关影响因素；分析S/D、IFI、CPR预测IUGR的效能。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线资料比较

IUGR组、无IUGR组年龄、孕周、体质量指数、新生儿性别、产史、妊娠糖尿病、受孕方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)；IUGR组妊娠高血压与无IUGR组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组超声检测情况比较

IUGR组S/D显著高于无IUGR组(P<0.05)，IFI、CPR、EFW显著低于无IUGR组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组超声检测情况比较

2.3 S/D、IFI、CPR与EFW关系

Pearson分析显示，S/D与EFW呈显著负相关(r=-0.518，P<0.001)，IFI(r=0.354，P<0.001)、CPR(r=0.577，P<0.001)分别与EFW呈显著正相关。详见图1。

图1 S/D、IFI、CPR与EFW关系

2.4 IUGR的多因素Logistic回归分析

以是否发生IUGR为因变量(未发生=0，发生=1)，以两组比较P<0.05的指标作为自变量，结果显示，将妊娠高血压、EFW控制后，S/D、IFI、CPR仍与IUGR发生有关(P<0.05)。详见表3。

表3 影响因素的Logistic回归方程分析

2.5 各参数预测IUGR的ROC

ROC分析时，以IUGR组作为阳性样本，以无IUGR组作为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，S/D、IFI、EFW联合CPR的AUC较单一S/D、IFI、EFW、CPR大。详见表4、图2。

表4 各参数预测IUGR的ROC参数

图2 S/D、IFI、CPR预测IUGR的ROC曲线

3 讨论

脐动脉血流是彩色多普勒技术检测的主要部位之一，能为IUGR诊断、预后评估等提供信息。S/D是脐动脉血流一个常见的评估参数，根据安黎明等[10]报道，妊娠糖尿病患者S/D越高，发生IUGR风险越高，与本研究IUGR组S/D高于无IUGR组相似，虽然本研究对象与之不同，但均提示妊娠期脐血流S/D与IUGR发生有关，检测脐血流S/D能作为评估IUGR的一个超声无创参数。S/D升高提示胎盘血循环阻力增加，胎盘血流灌注减少，若胎盘血流灌注不足引起胎儿缺氧时，即可影响胎儿生长发育，导致IUGR[11,12]。且在B超检测胎儿头围、腹围、股骨长改变前，胎儿外围循环已发生改变，因此应用超声检测脐血流S/D是孕期筛查IUGR等不良事件的重要项目，能较早发现IUGR的发生，提高IUGR确诊率[13]。同时EFW是目前诊断IUGR的主要参考指标，本研究发现，S/D与EFW呈负相关，证实S/D越高，胎儿越小，故在孕期产检中，应警惕S/D高水平者IUGR发生风险，加强监测，必要时给予针对性干预，有利于改善胎儿结局。

胎儿主动脉峡部是调节胎儿膈上和膈下血流的阀门，正常情况下，胎盘阻力较低，主动脉峡部内血流为前向血流[14]。本研究发现，IUGR组IFI低于无IUGR组，调整了混杂因素后，IFI仍与IUGR发生有关，提示应用超声检测IFI可作为评估IUGR发生的一个参数。既往报道显示，IFI>1提示主动脉峡部收缩期与舒张期血流向前流动；IFI=1提示舒张期血流消失；0≤IFI<1提示舒张期血流反向，但主要血流仍为前向，IFI<0提示舒张期血流大于收缩期前向血流，血流呈反向状态[15]。本研究IFI预测IUGR的截断值为0.86，小于1，提示发生IUGR时舒张期血流反向，这可造成胎盘、膈下阻力增加，大脑中动脉阻力降低，且随着病情进展，脑动脉通过持续减少阻力加重逆流，导致胎儿宫内缺氧明显，且因胎儿主动脉峡部距离心脏位置较近，IFI的变化早于脐动脉与静脉导管，能早期发现胎儿宫内缺氧情况，对IUGR具有较高的潜在预测价值。邱淑萍[16]报道，胎儿生长受限者主动脉峡部IFI与正常胎儿有明显差异，可预测胎儿生长受限，但其未进行ROC分析，不能为临床提供量化的参考。本研究则进行了ROC分析，结果显示，超声检测IFI评估IUGR的AUC为0.829，截断值为≤0.86，敏感度为75.76%，特异度为80.22%，呈现出较高的应用价值，可评估IUGR的风险，从而为临床提供干预依据。

胎儿缺氧时，大脑中动脉搏动指数降低，脐动脉搏动指数升高[17]。CPR系大脑中动脉与脐动脉搏动指数比值，可消除大脑中动脉与脐动脉的共同干扰因素，且数值变化更明显，易于量化评估，因此CPR被视为评价胎儿缺氧程度的一个可靠指标，但在IUGR中研究较少，是否有助于IUGR的预测尚不明确[18]。本研究发现，IUGR组CPR低于无IUGR组，将妊娠高血压、EFW控制后，CPR仍与IUGR发生有关，具有作为评估IUGR参数的潜质。ROC分析显示，CPR评估IUGR的AUC为0.856，较单独脐动脉S/D的AUC增大，表明检测CPR评估IUGR的可靠性更高。但既往报道[19]显示，CPR的截断值为<1，与本研究截断值为≤1.29不同，本研究截断值偏高，可能与纳入病例数、胎儿体质情况等有关，仍需后续更完善研究的进一步分析论证。同时CPR与EFW呈正相关，提示CPR越低，胎儿IUGR风险越高。另考虑到EFW在各单一参数中敏感度较高，因此进行联合的ROC分析时，将其作为一个参数分析在内，结果显示，S/D、IFI、EFW联合CPR的AUC最大，故建议采用超声联合检测以上各参数对IUGR进行评估以提高准确性。结合以上分析及本研究结果可知，在产检IUGR的监护与诊疗中，即使是胎儿大脑中动脉、脐动脉指标正常，亦需密切关注CPR变化，避免造成漏诊和不良胎儿结局。

综上，超声定量参数S/D、IFI、CPR、EFW与IUGR发生有关，联合检测可作为评估IUGR的一个有效方案，为临床诊疗提供参考依据。