急性缺血性脑卒中急诊头颈联合CT血管造影对肾功能的影响研究

梁兴

随着相关介入诊疗技术在临床中不断广泛开展并应用，也导致对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）成为临床中发生急性医源性肾功能损伤的重要原因之一[1]。CIN是指机体在注射对比剂之后48 h之内，出现急性肾功能损害，且已经排除其他的相关诱因。研究指出，普通人群当中发生CIN比率约为2.3%，若患者合并相关CIN高危因素，其发生CIN的风险会＞20%[2]。随着我国不断加重的老龄化态势，急性脑卒中在临床中的发病率也持续攀升，这是导致中老年群体发生残疾的主要病因之一[3]。急性脑卒中的主要临床特点表现为高死亡率、高致残率、高发病率等，给予患者及时有效的诊断，对改善患者预后具有重要积极意义[4]。CT血管造影（CT angiography，CTA）检查能够对急性脑卒中的病情进行有效评估及诊断，逐渐成为临床常用检查方式[5]。但是在CTA检查过程中难免会使用对比剂，目前临床针对急性脑卒中接受CTA检查后对肾功能的影响少见相关报道。本研究选取我院在2019年2月—2020年3月确诊并治疗的162例急性脑卒中患者。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2019年2月—2020年3月确诊并治疗的162例急性缺血性脑卒中患者。其中男88例，女74例，年龄40～80岁，平均（63.2±3.5）岁；合并症：合并糖尿病者32例，合并高血压者70例，高血压并糖尿病者26例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）所有患者都因急性缺血性脑卒中到我院接受CTA检查；（2）所有患者既往未合并出现相关肾功能异常现象；（3）所有患者在临床当中均表现出程度不同的肢体偏瘫、语言障碍、中枢性面舌瘫、偏身感觉障碍、意识轻度障碍、病理征阳性；（4）经头颅CT检查结果提示不存在脑出血；（5）依据美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）进行评分，评分＞4分。排除标准：（1）既往对碘剂有过敏史者；（2）合并急性心肌梗死者；（3）在接受本次研究之前7 d左右使用对比剂≥2次；（4）合并严重的肝功能障碍或不全者；（5）合并严重的心功能障碍或不全者；（6）合并肾动脉狭窄者；（7）合并严重的肾功能障碍者[eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）]；（8）在CTA检查之前的48 h之内使用二甲双胍者；（9）在CTA检查之前的7 d之内既往使用相关肾毒性药物，如磺胺类抗生素药物等；（10）主动脉内球囊反搏泵（IABP）应用者；（11）合并低血压者，收缩压（SBP＜90 mmHg）；（12）合并休克者；（13）合并甲状腺功能异常者。

1.3 方法

所有患者都接受常规CTA检查，仪器为双源螺旋CT[西门子（SIEMENS）]检查，在进行CTA检查之前不需要对患者的心率进行控制。对比剂：低渗对比剂（碘海醇），注射器为高压双筒注射器，注射流速：5 mL/s，依据不同的体质量来对对比剂用量进行计算，但用量＜100 mL。

在CTA检查前、检查后24 h，抽取两组患者的空腹肘部静脉血，对比两组的肾功能指标：肌酐（creatin，Cr）水平、胱抑素C（cystatin C，Cys C）水平及肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）水平。

1.4 观察指标

（1）观察所有患者实施CTA检查后发生CIN的情况。（2）观察所有患者、高血压合并糖尿病者、单纯高血压及单纯糖尿病者实施CTA检查前后的相关肾功能指标：Cr水平、Cys C水平及GFR水平变化情况。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0进行数据处理，计量类资料采用（±s）表示，运用t检验；计数资料采用率（%）表示，运用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者实施CTA检查后发生CIN的情况

所有患者实施CTA检查后并未发生CIN。

2.2 所有患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标

所有患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标比较，Cr、Cys C及GFR水平变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 162例患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标比较（ x- ±s）

2.3 高血压并糖尿病患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标

高血压并糖尿病患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标比较，Cr、Cys C及GFR水平变化比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 高血压并糖尿病患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标比较（ x- ±s）

2.4 单纯高血压患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标

单纯高血压患者实施CTA检查前后相关肾功能指标比较，Cr、Cys C及GFR水平变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 单纯高血压患者实施CTA检查前、后的相关肾功能指标比较（ x- ±s）

2.5 单纯糖尿病患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标

单纯糖尿病患者实施CTA检查前后相关肾功能指标比较，Cr、Cys C及GFR水平变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 单纯糖尿病患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标比较（ x- ±s）

3 讨论

近年来，持续发展的各种诊断设备及技术开始在临床中广泛的应用，CT增强检查也得到中试[6]，且由最初的16排逐步发展至现在最新的640排，尤其是64排CT冠脉扫描，是临床中对冠脉进行无创检查的一种最有效方式[7]。CTA主要是给予患者注射对比剂，通过CT扫描检查后使用计算机对检查图像进行重建处理[8]。相比冠脉造影，其在对比剂的注射途径及剂量方面都各不相同。特别是双源冠脉CTA，其主要优点为不需要对心率进行控制、射线剂量极低、较高的空间及时间分辨率等，成为最广泛使用的一种检查方式[9]。目前临床中开始逐渐广泛关注并重视CIN问题，尤其是冠脉介入治疗及冠状动脉造影中发生的对比剂肾毒性[10]。但是临床中却较少报道增强CT影像学诊断检查中对肾功能及CIN发生情况的影响。

导致CIN发生的相关机制主要包括发生变化的血液流变学、受损的肾小管、对比剂自身毒性等[11]。而对比剂对机体肾脏所产生的毒性则主要包括渗透压黏滞度及化学毒性而导致血流动力学发生紊乱[12]。本研究所使用的对比剂为碘海醇，其属于低渗性、非离子型单体型的一种对比剂；其进入机体血液中后会表现出游离样的状态，其特点为易扩散、水溶性。碘海醇不会出现离解，也不会跟血液当中的血浆蛋白发生互相结合，更不会参与机体的代谢过程[13]。本研究结果提示，所有患者实施CTA检查后均未发生CIN。分析其可能的原因为本研究使用的对比剂为低渗性。

临床对CIN进行筛查时的最常用指标之一为Cr水平，但因为Cr水平易受各种各种因素如性别、年龄、种族、营养情况及体质量等影响，其检测敏感度较低。虽然公认评价肾功能的指标为血肌酐（Scr），但Scr不能在早期发现机体的肾脏受损情况，且当肾脏受损较为轻微时，也不易发现；同时，Scr还会受到利尿剂及水化等相关因素的影响。Cys C在临床中具有较高的准确度及特异度，相比肌酐清除率（Ccr）其敏感度更高。与此同时，机体肾小管并不能分泌产生Cys C，因此，唯一能够清除Cys C的机体器官就是肾脏。GFR能够决定血清当中的Cys C水平，且Cys C不会因为相关机体自身因素如肿瘤、炎症、饮食、性别、年龄及肌肉等产生影响。因此，对GFR进行测定的一项理想内源性标志物就是Cys C。本研究结果提示，所有患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标比较，Cr水平、Cys C水平及GFR水平变化差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果提示，使用碘海醇对比剂进行CTA检查，并不会影响患者的肾功能，与相关研究结果类似[14]。

相关研究指出，合并糖尿病及高血压是影响患者冠脉CTA检查后发生CIN的影响因素[15]。糖尿病患者的高血糖水平会使得肾小球发生内高压，暴露并损伤肾小球的内皮细胞，使得机体对对比剂所产生的敏感性显著增加，增加发生CIN的风险。而长时间的高水平血压会导致机体发生小动脉病变，使肾组织发生缺氧及缺血。本研究结果提示，高血压合并糖尿病患者实施CTA检查前后的相关肾功能指标比较，Cr水平、Cys C水平及GFR水平变化差异均无统计学意义（P＞0.05）。这部分患者在CTA检查前后并未发生肾功能指标水平方面的变化，分析其可能的原因为本研究选取的样本量较小，或者是因为本研究使用的低渗型对比剂所致[16]。

综上所述，给予急性脑卒中患者使用碘海醇对比剂进行急诊头颈联合CTA检查，CTA检查前后患者的相关肾功能指标均未发生显著性的改变，且不会对肾功能产生影响。