依托信息技术构建专科护理质量管理平台

陈煜羲

专科护理作为护理学科不断发展的产物，已在临床上实践多年，技术日臻完善。而随着专科护理的开展，我院专科护理门诊的患者数量不断增加，各类手工记录的数据和护理单据也日益增加，护士日常需要耗费大量精力、时间来处理这类工作。而当管理者需要从中提取所需的数据时却发现面对这一大堆纸质文书，常常无从下手。因此，临床对运用信息化手段来加强专科护理质量管理的需求可以说十分迫切[1]。也正是基于以上这些现状，笔者决定建立一个电子化的专科护理质量管理平台，用于存储日常生成的各类诊疗数据，并能根据统计需要自动从这些数据中提取相应的信息，再通过分类整理和分析来发现事物间的相互关联，找寻专科护理业务流程和质量管理控制中存在的问题。

1 开展专科护理质量管理面临的问题

1.1 质量指标数据收集困难

过去针对专科护理进行质量管理，首先要面对的就是庞杂的纸质护理单据，所需的质量控制指标需要耗费大量的人力、时间从纸质单据上摘抄、整理数据，费时费力不说，质量与时效性都无从谈起。也正是由于缺乏客观、准确的数据分析结论,导致无法真实反映护理行为的完成情况,也就难以有效地监督护理行为的实施，进而无法保证护理质量。

1.2 无法有效防范医疗风险

以往主要由护士人工对患者身份以及相应的医疗措施如治疗单、输液单等进行查对,这样就难以避免存在人为的主观疏失，特别是针对一些无法有效沟通或者持续昏迷等特殊群体的患者，这种查对方式存在较高医疗安全风险[2]。

1.3 影响绩效考评指标收集

在过去由于存在前面提到的护理质量指标数据收集困难,因此要实施全面、细致、准确的绩效考评就困难重重, 只能采取比较粗放式的管理模式,奖金分配体系也基本是以医疗收入作为参考主线，无法全面反映临床工作的实际情况，从而打击了临床的工作积极性。

2 专科护理质量管理平台的构建

针对上面提到的之前传统评价方式存在的种种弊端，我院充分利用信息化手段来构建新一代的专科护理质量管理平台。利用无线网络将护理人员的护理工作通过移动终端设备扩展至病房内，当班护士通过移动手持终端可以实现所需信息的实时查询，并且具有生命体征录入、医嘱执行、分级数据管理和统计分析等功能。

该专科护理平台实现了以专科护理患者信息管理为基本功能模块，涵盖了整个会诊单从发起到接收、处理全流程，维护时间自助式预约，护理行为导致并发症后的管理，管道护理情况跟踪、基础数据定期进行维护及统计分析等功能。基础结构如图1所示。

图1 基础结构图

具体到信息技术应用上，笔者通过把专科护理过程中产生的基础数据作为数据源，对数据源经过预处理后，再使用各类数据模型对这些数据进行分析并建立相应的数据仓库，配合大数据分析、数据挖掘等手段制定出规则，才返回结果给前台软件界面，以便直观地展示给用户。这块系统结构主要由人机界面、数据源、决策树生成模块和提供决策模块几个部分组成。整个数据构造如图2所示。

图2 整个数据构造图

3 系统主要功能

该平台形成了从专科护理数据采集到管理、进而实现对数据进行查询统计、并能提供辅助决策分析等一整套完整的质量管理体系。

3.1 专科护理数据采集

本登记系统可通过数据接口从医院信息系统（HIS）中直接提取本院患者基本信息，但由于来我院专科护理门诊就诊的患者来源不同，包括不少是在外院已经置完管来我院维护的患者，针对这部分患者目前尚无法直接提取信息，仍需专科护士将患者基本信息录入到本系统中。该系统运行多年来，我院已经积累了大量的临床数据，建立起了规范化、电子化的置管档案，通过自动生成的统一格式的ID号码对患者进行标识，相当于给每个置管者一个唯一的“身份证号码”，将该患者的各类信息串了起来，便于后期对数据进行查询统计和管理。

同时，针对护理措施内容繁多，书写工作量大的难点，与临床配合建立了上百个结构化的护理措施模板，尽可能减少护士人工录入文字的项目，真正实现“一表多单”，极大地减轻护理人员在护理文书记录上的难度。

此外，采集生命体征数据之后，自动生成直观易读的体征曲线图。能根据医院制定的患者需测量体征的标准，事先提醒护士在各个时间节点按时采集患者相关生命体征。在录入患者生命体征后，及时提醒护士患者的生命体征是否存在异常。除此之外，系统会记录每次数据的变化过程及生命体征趋势。让护理人员将更多时间精力用在照护患者身上。

3.2 数据管理系统

对数据采集系统获得的各类数据文件进行集中统一管理，以护理标准化编码库为数据基础，以循证临床护理知识库为流程驱动，提供海量标准化、结构化护理病历模板，为临床护理人员提供专家护理建议[3]，减少临床护理难度，提高临床护理效率，为患者提供更加准确、更加专业的护理服务。

同时，根据事先设定的质控标准对录入数据的质量进行把控，合理规划数据存放方式，有效提高数据检索的效率。

3.3 查询统计系统

实现了对患者基本信息、管道处理信息、不良事件、会诊单记录、置管工作量等数据的实时查询，并能根据不同的查询需要，灵活的选择条件对诸如置管类别统计、输液工具统计、并发症情况、输液异常统计等数据关联性强，逻辑复杂的统计要求输出正确的结果，极大方便了护理部及专科护理管理人员的工作。

3.4 辅助决策分析系统

3.4.1 工作量指标分析 对医疗工作量指标进行分析，可以真实、直观地反映医院整个医疗流程运作状况，比如某段时间内的就诊人次指标，通过与去年同期或是本年度之前月份的对比，就能客观反映该专科在这段时间内就诊人次的增减趋势。而作为医院，只有通过优化各方面流程，努力实现数量与医疗质量的同步持续稳定增长，才能保证自身医疗业务的可持续性发展。因此，笔者借助信息化手段来分析某段时间内对象数据的变化情况，发现各指标变化中存在的规律和关联关系，以便医院管理层更好地判断该专科在未来一段时期内的发展趋势。

3.4.2 医疗质量评价分析 结合专科护理本身内在的特点及参照医院对相关业务工作的要求，制定合适的评价指标对该专科的医疗服务质量进行综合评价分析。对各类质量检查的检查得分和问题做汇总统计，并显示各专科的排名和总分，通过图表的方式直观清晰地展示给管理者需重点关注的问题。

3.4.3 临床治疗情况分析 利用建成的数据仓库中的患者相关诊疗记录，可以对该科室各类患者的预后情况先进行分类，再通过分析这些数据与系统中事先制定的参照指标之间的差异，来揭示其中隐含的关联[4]，提出改进措施，进一步完善相关治疗方案，提高了对这类患者的整体治疗水平，使之成为促进医疗质量管理的重要手段。

3.4.4 不良事件分析管理 系统实现了针对护理隐患和不良事件的全流程闭环化管控，通过系统流程约束，确保不良事件的及时改正，实现不良事件上报的准确性、及时性。自动生成各类异常事件的统计情况，并生成可视化的图表，方便管理者查看。系统可设置相应的风险因子，也可通过设置不良事件的严重级别、发生频率和预警值年限，通过系统的算法得到一个风险因子，从而显示各类不良事件发生的风险指数，指数越高，和警戒值偏差越大，提醒管理者重点关注，引起重视。

根据国家对三甲医院的标准，通过床位数和上报不良事件的数量来设定不良事件的达标等级A级、B级、C级、D级，根据各专科的情况提出不良事件的达标要求，对比达标值显示达标情况，督促科室积极上报不良事件。

个人可通过PC端或手机端进行不良事件的上报。科室上报到护理部，护理部分配给质控小组或直接给予整改建议，科室记录整改过程，护理部再进行整改确认。系统帮助用户及时上报不良事件，将不良事件管理的流程标准化、规范化，有效促进护理质量的持续改进，减少护理安全隐患。

3.5 管理人员工作手册

系统拥有功能全面的管理工作模块，涵盖了日常护理管理工作的各个方面，便于跟踪存在问题的解决情况及重要工作的安排部署，真正形成有效的全流程闭环化管理。还可通过手持数据终端进行病区事务管理，帮助实现日常护理管理工作的常态化。录入的相关记录提交给护理部后，护理部可实时查看，可及时了解各专科的工作开展情况，并给予相应的指导。

管理人员工作手册将日常专科管理的一些事务电子化、流程化、规范化，智能提醒待办事项，避免工作上的遗漏，并可在移动终端随时随地查看各项记录，规范了各项工作的审批流程，提高了管理者的工作效率。

护士长工作手册：护士长首页可查看请假人员、质量问题、病区事务等护士长最关注的内容和待办信息，护士长可维护各项会议的纪要、工作计划和总结、业务查房、科室培训计划、质控小组活动记录、科间轮转管理、健康教育汇总、跟随科主任或教授查房、压疮案例分析、输血输液反应记录等，相应工作记录可提交至护理部进行督查，可根据每个专科各自内容的不同，配置相应功能模块。

护理部工作手册：可查看护士长提交的各项工作记录，对护士长提交的申请进行审批，督查护士长各项病区事务的完成情况，可维护疑难病例讨论、计划和总结、讲座、学习班、学术会议、技术帮带、各项会议记录、人员外派等信息，并可根据工作内容的不同配置相应功能模块。

3.6 满意度调查与统计

用户可通过满意度调查与统计模块维护满意度调查的模板，发起一个批次的满意度调查，通过平板电脑或者手机进行满意度调查的结果，实时生成满意度调查的统计报表和对比分析。改变了传统地通过纸质满意度调查表填写，手工用Excel表格统计满意度调查的模式，节省了大量用在调查与统计上的时间。以图表的方式更直观地展示给用户，同时对满意度调查中的各个项目的得分情况进行统计，提醒管理者重点关注得分低的项目，有针对性的做出质量整改的措施[5]。

3.7 护理人员排班及人事档案管理

通过专科护理人员排班管理模块，可实现护理人员排班考勤电子化、模板化，大大简化排班、考勤工作。病区护士长或排班员可自行设置一套特有的排班班次（如日班、夜班等班次名称），各个排班班次对应的时间（如早班可能对应0.5 d）。系统还可支持设置班次的颜色及先后排序，组排、批量复制排班、排班轮转,方便排班及查阅。排班模块可以汇总统计护士的各个班次的数量，请假天数，夜班费数量,岗位统计，不仅数据准确而且节省了护理部人工统计的时间。另外，通过和病区实际的开放床位数、患者数进行计算,可产生实时的床护比和护患比，为管理者进行人员调配提供了客观准确的数据支持[6]。结合科室工作量需求，最终可实现科学合理地安排各科护理人力、提高护理服务质量的目标。

此外，专科护理人员档案管理模块能根据用户需要直观的展示各类所需档案信息，并允许系统管理人员根据各自权限，可以在授权范围内便捷地对档案信息进行日常维护操作。通过系统可以维护人员的继续教育经历，奖励信息，学术成果等信息，这些信息会实时汇总到护士的个人档案中。专科护理人员档案的电子化不仅实现了档案的规范化管理，显著提升档案管理工作效率，还能显著减少档案遗失、泄露的危险[7]。

值得一提的是能够根据人员档案的信息生成护理性别分布、护理职称分布、护理职务分布、护理层级分布、护理学历分布、护理状态分布、护理注销率分布、护理工作年限分析等统计报表，让管理者更快速、更精确地了解现有的人力资源情况，对调整人力资源起着积极的指导意义。

3.8 继续教育管理

继续教育管理模块可定制培训课程内容，可对各专科护理制度、护理常规和操作标准的文档进行维护。支持文档的上传、下载、废止、分配权限、查看日志、版本变化，控制各个角色对文档的操作权限[8]。支持在线预览功能，用户无须下载文档可直接打开浏览，节省了用户查看文档的时间。同时支持查阅统计功能，可查看各个科室的查阅比例和未查看人数，实时了解用户对文档的阅读情况。

还可根据护士的级别和岗位为护士制定培训计划，自动生成或手动录入培训记录，实现了院内整体护理教育的标准化和针对护士个人教育的个性化。

可配置学时学分督导规则，查看个人的学时学分达标情况。实现护士个人档案的实时更新，及时、精准地反馈护士个人的继续教育经历[9]。

理论考试可维护试题和试卷，自动生成试卷，进行在线考试，自动生成考试成绩的统计；技能考试可维护技能考核标准管理，通过平板电脑或手机完成考试，生成考试成绩。将护士考试电子化，减少考试场地、考试人数和考试时间的限制，为护士考试提供了便利，同时节省了阅卷人阅卷和统计成绩的时间，对防止作弊起到了有效的作用。

4 效果

4.1 提高了护理工作效率

据不完全统计，一名专科护士每天手工填写各类医疗文书平均需要花费15 min，而大量的纸质数据如何保存是个不小的难题，如果再想对它们进行分析，生成有用的科研数据更是件费时费力的工作，这也极大地影响了专科护理工作效率及护理水平的提升。而在建成专科护理质量管理平台后，不仅基础数据能以数字化的形式保存下来，而且日常所需的各类统计分析结果一般只需几分钟就能以报表的形式展现出来，既保证了数据的真实性、准确性又兼顾了时效性，极大提高了护理工作效率[10]。有助于提高患者的治疗效果，并最大限度地利用医疗资源，为患者提供满足其健康需求的可及、连贯服务。

4.2 提升了专科护理的整体质量水平

秉承全人、全程闭环管理的核心思想，注重患者专科护理的每个环节和步骤，做到同步跟进，保证患者安全。标准化、统一化的质量控制专科护理，便于实现专科数据的直接采集与提取，为医院专科管理提供各类动态的指标趋势和某段时间内的对比分析，确保敏感指标数据上报的及时、有效与真实性。能够让管理者随时了解本专科的运行情况，强化了对医疗行为各环节质量的控制，使医疗风险在萌芽状态就得到有效控制，从而显著提高了护理工作质量[11]。

4.3 有效保障了护理安全

改进了传统专科护理全手工化的工作流程，借助条码识别技术，使用PDA对患者信息、医嘱、药品等内容进行核对确认，提高识别和查对的准确性，确保治疗过程中患者、时间、诊疗行为的一致性和正确性，有效消除因标识、查对错误而造成的医疗差错和事故。

允许护士根据事先嵌入系统的各类标准化模板的内容对患者进行护理操作，既规范了护理操作，也避免了由于人为的原因对数据准确性造成的影响。而且系统允许通过设置自动提醒和备注功能，对那些日常操作中护士容易疏忽的地方做到智能化的主动提醒，实现了各医疗流程的闭环化管理，有效预防可能出现的各类医疗风险，进一步提升了护理安全性。

4.4 进一步完善专科护理管理流程

整合标准化、结构化护理数据，遵守循证护理知识库规范。以患者为中心，实现患者全过程闭环化管理。管理者们可以利用该平台的辅助决策分析功能，对PICC专科护理过程中的各个环节进行把控，根据医院具体质控指标并依据系统提示的风险因素，更有针对性的找到需要改进的地方，不仅强化了医疗安全管理，也提升了整体专科护理管理水平[12]。

5 结论

由于通过管理平台收集到的临床数据是客观可靠的，而且数据仓库的稳定性较强，因而通过运用数据分析的信息化手段，对该平台的临床基础数据进行深度加工，有力地促进了护理管理的变革。使之从传统的纯粹依靠经验管理向依靠科学管理转变，以客观的数据分析结果为依据，对专科护理工作实施绩效考评，为实现精细化的管理提供有力的技术支持，对提高医疗管理水平具有重要的现实意义。