自然分娩产后出血的危险因素及血清CD40LNT-proBNP表达水平对产后出血的预测、

邓艳君 江倩雯 秦江霞 邓文菲

广东省广州市花都区妇幼保健院(胡忠医院) 510800

自然分娩产后出血是产科常见的严重并发症，无论其治疗措施有了如何显著的改善，且无论是在发展中国家还是发达国家设备齐全的现代医院，产后出血仍是造成产妇产后的患病率和死亡率居高不下的首要原因[1]。既往研究[2-3]认为，引起产后出血的常见原因包括胎盘因素、子宫收缩乏力、凝血功能障碍和软产道损伤等，其中以子宫收缩乏力性产后出血占比最高，达80%左右。预防、早期高风险人群筛查和适当的干预是降低其发生率和减少其对母体不良影响的关键，因此明确影响自然分娩产后出血的影响因素，寻找有效的预测指标至关重要。N末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)是前体pro-BNP裂解产生有活性的脑钠肽(BNP)时释放的一种与心衰时心室容积和内压直接相关的，可反映心功能受损的敏感性指标[4]。近年来有研究[5]报道，血液中NT-proBNP和BNP含量可能与产后出血的发生有一定相关性。CD40配体(CD40L)主要是由活化的CD4+、CD8+T淋巴细胞和血小板产生的、可调节机体炎症反应及细胞和体液免疫应答的重要刺激分子[6]。研究显示[7]，血液中CD40L表达水平与机体凝血功能有关，而凝血功能异常又被认为与产后出血有关，因此笔者推测其可能对产后出血有一定的预测价值。本研究旨在探讨自然分娩产后出血的危险因素及血清CD40L、NT-proBNP表达水平对产后出血的预测价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月—2020年5月在我院产科住院正常分娩的2 000例产妇作为观察对象。纳入标准：(1)单胎，头位，足月分娩；(2)自然分娩；(3)无精神障碍和脑补疾病，可正常交流沟通；(4)新生儿指标正常，无先天性疾病和畸形；(5)明确本研究临床意义和目的，自愿参与且签署知情同意书。排除标准：(1)过敏性体质者；(2)近期应用对凝血功能有影响药物者；(3)子宫下段撕裂造成的产后出血者；(4)卵巢功能异常者；(5)心、肝、肾功能障碍者；(5)无法与医务人员进行有效沟通与交流者；(6)精神疾病者。入选孕产妇分娩年龄23～46岁，平均年龄(28.38±8.31)岁；分娩孕周37～41周，平均分娩孕周(40.05±1.02)周。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 调查方法：应用自制的调查问卷表对纳入本研究的所有自然分娩产妇进行调查。调查前先对参与本研究的调查人员进行培训，统一调查指导语言，注意调查过程中说话的方式方法，且培训结束后对所有调查人员进行考核。在收集产妇临床资料时需说明“仅限于科学研究，对个人信息完全保密”，以减少患者顾虑，增加数据的真实性。

1.2.2 调查内容：详细记录所有入选产妇的病例资料，包括年龄、身高、体重、体质量指数(BMI)、分娩孕周、流产史、产次、妊娠合并症(妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宫肌瘤)、胎儿体质量、产程、产道裂伤、宫缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、出血量、会阴切开、产钳助产、手取胎盘及血清CD40L、NT-proBNP表达水平等。

1.2.3 出血量测量方法：应用容积计算法计算阴道自然分娩产后2h的出血量。娩出新生儿后将羊水排清，将聚血盆置于产妇臀下，2h后取出，将产妇送回产科病房后应用会阴垫收集出血量，时间为产后24h。产后出血量为聚血盆内血量、染血后产单和纱布浸润面积换算的血量及会阴垫收集血量总和，以出血量≥600ml为产后出血诊断标准。

1.2.4 血清CD40L、NT-proBNP表达水平检测：产后内1h采集外周静脉血5ml，3 000r/min离心15min，取上清液置于-20℃冰箱中冻存待用。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清CD40L、NT-proBNP表达水平，试剂盒均购买自上海丰翔科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

2 结果

2.1 产后出血发生情况及一般情况比较 2 000例自然分娩产妇产后出血者124例，产后出血发生率为6.20%，分娩中平均出血量(703.93±279.96)ml，分娩后2h出血量(827.29±360.73)ml，分娩后24h出血量(886.31±387.63)ml。将发生产后出血的产妇作为病例组，未发生产后出血的产妇作为对照组，两组产妇的年龄、产次、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)，孕周和新生儿体质量比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 产后出血单因素分析 两组宫缩乏力、产道裂伤、妊娠合并症、流产史、胎盘早剥、胎盘粘连、产程延长、前置胎盘、会阴切开、手取胎盘、产钳助产和血清CD40L及NT-proBNP表达水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 产后出血单因素分析

2.3 产后出血多因素分析 多因素Logistic回归分析显示，新生儿体质量、产程延长、宫缩乏力、手取胎盘、产钳助产、会阴切开、妊娠期合并症、软产道损伤、前置胎盘、胎盘粘连和血清CD40L、NT-proBNP表达水平是产后出血的独立影响因素，见表3。

表3 产后出血多因素分析

2.4 ROC曲分析 ROC曲线分析显示，血清CD40L预测产后出血的AUC为0.694，灵敏度和特异度分别为0.64和0.81；NT-proBNP为0.796，灵敏度和特异度为0.75和0.73；二者联合检测的AUC为0.903，灵敏度和特异度为0.89和0.83，见表4。

表4 ROC曲线分析

3 讨论

产后出血仍是目前导致孕产妇死亡的主要原因，自然分娩产妇因为重视不足，发生的风险更高。本研究以自然分娩产妇为观察对象，重点对其发生产后出血的影响因素进行分析，并进一步探寻更有效的预测指标，从而帮助临床及时采取措施，以减少产后出血的发生。国外有学者[8]对240余万产妇进行回顾性研究发现，产后出血的发生率从开始的4.1%升高至6.4%，本文调查显示，2 000例自然分娩产妇产后出血的发生率为6.20%，与其水平相当。由此可见，产后出血的发生率仍然处于较高水平，不容忽视。

本文通过单因素和多因素Logistic回归分析发现，两组产妇的孕周、新生儿体重、宫缩乏力、产道裂伤、妊娠合并症、流产史、胎盘早剥、胎盘粘连、产程延长、前置胎盘、会阴切开、手取胎盘、产钳助产和血清CD40L、NT-proBNP表达水平比较差异均有统计学意义，其中新生儿体质量、产程延长、宫缩乏力、手取胎盘、产钳助产、会阴切开、妊娠期合并症、软产道损伤、前置胎盘、胎盘粘连和血清CD40L、NT-proBNP表达水平是产后出血的独立影响因素。宫缩乏力作为导致产后出血的主要原因已经被多个研究所证实，而产生的延长会引起宫缩乏力。妊娠期合并症，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等都会不同程度导致子宫局部缺血和子宫小动脉痉挛，不利于子宫收缩[9]。前置胎盘和胎盘粘连都是子宫内膜受到损伤后胎盘形成的异常表现，剥离胎盘时可能会出现宫体收缩乏力而引起血窦大量开放，导致子宫下段剥离面活跃性出血。软产道损伤也会导致血窦开放，引发产后出血。新生儿体质量过大会使子宫膨胀过度，难以有效收缩，从而引起产后出血。手取胎盘的产妇往往存在胎盘粘连、流产史、胎盘植入等高危因素，因此也会导致产后出血的发生[10]。会阴切开、产钳助产产妇的产程时间、胎儿体质量相比未切开者更高，笔者推测这可能是其引起产后出血的重要原因。近年来，有研究[11]指出BNP水平的升高可能会导致产后出血量增加，而本研究也证实NT-proBNP是自然分娩产后出血的独立影响因素。BNP可降低促肾上腺皮质激素分泌，进而抑制交感神经递质活性，发挥其促进血管扩张的作用，可能会引发产后出血。NT-proBNP是BNP前体的一种分解产物，无活性，具有与BNP相似的临床价值，但其相比BNP在血液中的含量更加稳定，因此相比BNP更能反映疾病情况。凝血功能障碍也是产后出血重要的危险因素，对于孕前或妊娠期已存在易出血倾向者，其在发生胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等产科并发症时就可能出现弥散性血管内凝血，进而导致产后出血。CD40L主要存在于血小板和活化的CD4+T淋巴细胞表面等，其与CD40构成一对共刺激分子，共同参与调节机体细胞、体液免疫。血液中的CD40L主要来源于血小板，其表达水平可反映血小板的活化程度，而血小板作为决定机体凝血、止血功能发挥的关键因素，其数量的减少也被证实与产后出血密切相关[12]。

本研究进一步对血清CD40L、NT-proBNP表达水平对预测产后出血的效能进行了分析，结果显示，血清CD40L预测产后出血的AUC为0.694，灵敏度和特异度分别为0.64和0.81；NT-proBNP为0.796，灵敏度和特异度为0.75和0.73；二者联合检测的AUC为0.903，灵敏度和特异度为0.89和0.83。提示二者均可作为自然分娩产妇产后出血发生的预测指标，且两者联合检测的预测效能相比单独检测更高。

综上所述，自然分娩产妇产后出血的发生与多种因素有关，血清CD40L、NT-proBNP表达水平具有一定的预测价值，联合检测更佳。