抗生素降阶梯疗法对成人重症肺炎患者机械通气时间及氧合指数的影响

赖德益

福建三明市第二医院呼吸和危重症医学科,福建省永安市 366000

重症肺炎是成人社区获得性肺炎中的治疗难点，病死率高、预后差。重症肺炎多由不动杆菌等革兰阴性菌感染导致，临床症状主要为持续发热、呼吸急促及咳嗽等[1]。因上述致病菌具有较强毒性，属条件致病菌，且因现今抗生素的不规范使用往往为多重耐药菌。而临床上肺炎治疗存在经验性抗菌治疗，通常采用单一非限制使用级抗生素进行初始治疗，而后病情控制不佳时逐步进行升阶梯用药，此类治疗方案因存在初始使用抗生素未很好地覆盖病原谱，导致感染控制不佳，因炎症反应可严重耗损患者机体营养，且在病情恶化时调整给药，最佳治疗时机错失，由此病情控制更为困难，一定程度上提高了病死率[2]。这与重症肺炎患者临床症状及时控制、生命危险尽早脱离目标有所不符。而抗生素降阶梯疗法为入院收治初始阶段便应用广谱、强效抗生素，可较好覆盖致病菌谱，尽早有效控制感染，从而避免患者病情恶化，并对患者重要脏器功能起到保护作用，病情恢复得以加快，且于治疗前留取标本实施细菌学检查及药敏试验可进一步考虑到初始阶段用药合理性并制定后续高安全性治疗策略，所起效果较为持续及稳定[3]。基于此，笔者旨在验证抗生素降阶梯疗法对重症肺炎患者机械通气时间及氧合指数的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2016年11月—2018年11月我院收治的96例重症肺炎患者作为观察对象，循随机单盲法设对照组及观察组，各48例。对照组：男21例，女27例；年龄33～78岁，平均年龄(54.36±7.32)岁；病程1～7d，平均病程(2.63±0.42)d；观察组：男22例，女26例；年龄35～79岁，平均年龄(54.51±7.26)岁；病程1～6d，平均病程(2.55±0.44)d。两组性别、年龄及病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①符合2016年发布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]中诊断标准，且经本院高年资医师确诊为重症肺炎；②年龄30～80岁；③研究申请已通过医院伦理委员会审查执行，并已征得受试者及家属知情同意。(2)排除标准：①有抗生素药物过敏史；②重度精神障碍；③处于妊娠、哺乳期；④凝血系统异常；⑤肝、肾功能严重不全。

1.3 治疗方法 两组患者均进行基础治疗，如抗休克、营养支持、纠正水电解质平衡紊乱、吸氧、祛痰及舒张支气管等，并均给予人工气道机械通气，上呼吸机前均采集血气分析原始数据，仪器使用美国bear 1000型呼吸机，初始模式选用SIMV+PSV模式，参数初调：氧浓度(FiO2)0.4～1.0，呼吸末正压通气(PEEP)4～6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸气峰压(PIP)15～20cmH2O，呼吸频率(R)20～40次/min，根据患者病情变化及血气分析结果对参数适时性调整，当FiO2<0.3，PIP<15cmH2O时，可进行撤机。对照组施行经验性抗感染治疗，予以基础抗感染方案，于入院当天(第一阶段)提供盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液(国药准字：H20030050，厂商：四川科伦药业公司)200ml，缓慢滴注，3d后评估疗效。视情况增加头孢哌酮(国药准字：H20023432，厂商：上海上药新亚药业有限公司)2g，混入100ml生理盐水静脉滴注，q8h，若病情仍未得到有效缓解，则按抗生素升阶梯原则或病原学证据予以抗生素调整，使用美罗培南(国药准字：H20093396，厂商：海口市制药厂有限公司)1g，与100ml生理盐水配制后静脉滴注，q8h，存在耐药金葡菌则联用万古霉素(剂量个体化)。观察组则入院初始使用美罗培南(用法同前)，持续治疗3d，于治疗前留取标本实施细菌学检查及药敏试验，3d后根据病原学证据或评估结果，采用降阶梯疗法进行用药调整，给予头孢哌酮或左氧氟沙星等抗生素继续治疗。两组均持续治疗1周。

1.4 观察指标 观察两组临床相关参数、血氧指标、炎性因子水平及不良反应与继发感染情况。(1)临床相关参数：包括机械通气时间、住院时间及症状缓解时间。(2)血氧指标：包括吸入氧浓度(FiO2)、氧合指数(OI)。(3)炎性因子水平：包括降钙素原(PCT)及C反应蛋白(CRP)，PCT测定采取免疫化学发光法，CRP监测利用免疫比浊法。(4)不良反应与继发感染情况：不良反应主要为皮疹、恶心、呕吐及头晕等；符合长时间抗生素使用、体温下降后又上升、痰液呈黄色、胸片显示新阴影、白细胞与中性粒细胞增高等特征为继发感染。

2 结果

2.1 两组临床相关参数比较 观察组机械通气时间、住院时间及症状缓解时间均较对照组短(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床相关参数比较

2.2 两组血氧指标比较 经治疗，两组OI水平均提升，FiO2水平均降低，且相比于对照组，观察组OI水平更高，FiO2水平更低(P<0.05)。见表2。

表2 两组血氧指标比较

2.3 两组炎性因子水平比较 经治疗，两组PCT、CRP水平均呈不同幅度下降，且观察组下降幅度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎性因子水平比较

2.4 两组预后转归比较 两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.786，P=0.181>0.05)，见表4。观察组继发感染率为4.17%(2/48)，低于对照组的18.75%(9/48)，差异有统计学意义(χ2=5.031，P=0.025)。

表4 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

重症肺炎是由革兰阴性菌及革兰阳性菌等主要病原体导致的呼吸系统急危重症，以存在基础疾病，且机体抵抗力低下的老年人群好发[5]。而疾病一旦发生，由于病原学证据滞后性导致初始靶向抗菌治疗困难，故应用准确、合理抗感染方案对于患者预后转归具有重要意义。

对此，本院通过本地区病原体流行及耐药特征，对重症肺炎患者入院收治初期便予以广谱、强效抗生素，可有效防止重症肺炎患者病情恶化，亦可最大限度避免病原菌耐药性出现，从而维持正常器官功能，有利于患者生命挽救。且经初始抗菌治疗，辅以后续细菌培养及药敏试验，如能明确患者感染病原体类型，随后应用针对性窄谱抗生素继续治疗，可优化治疗方案，降低治疗成本，改善预后。但抗生素降阶梯疗法尚未形成统一口径，疗效及安全性还有待研究进一步探索。基于此，笔者以抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎患者，旨在探析该疗法对机械通气时间及血氧指标的影响，从而评估疗效。本文结果显示：观察组机械通气时间、住院时间及症状缓解时间均短于对照组，可见利用抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎患者具有确切疗效。原因在于本文中所用美罗培南属碳青霉烯类抗生素，具有广泛抗菌作用，可通过穿透绝大多数革兰阴性菌或革兰阳性菌细胞壁与作用靶点结合，由此病原体细胞壁合成抑制，细菌繁殖作用降低，故抗菌作用得以有效发挥。这类药物针对重症肺炎感染病原体均有良好抑制作用，由此于初始阶段时多数患者病情便得到有效控制，临床相关参数明显改善，且该药物单独用药便可有效发挥抗菌活性，且代谢无抑菌活性，于血液中无残留，患者不易出现耐药性，由此病情恢复更快。这与田沁[6]研究采用抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎患者，机械通气时间、感染控制时间、ICU住院时间及总住院时间均更短呈一定相关性。而重度肺炎发生后，患者机体肺泡萎陷，可产生换气功能障碍，由此血氧指标水平有所变化，还易导致低氧血症发生，若未及时救治，还可造成患者呼吸衰竭[7]。本文结果显示：经治疗，相比于对照组，观察组OI水平更高，FiO2水平更低，可见抗生素降阶梯治疗有利于重症肺炎患者血氧指标改善。重症肺炎常伴随机体炎症反应。本文结果显示：经治疗，两组PCT、CRP水平均有下降，且观察组下降幅度更大，可见治疗后两组患者机体炎症反应均获得一定缓解，而使用抗生素降阶梯疗法的观察组炎症反应缓解效果更佳。这与张党博学者[8]研究观点类似。而据笔者经验，抗生素降阶梯治疗中所用美罗培南药物穿透力良好，且可保持高血药溶度，机体病原体得以有效清除，由此炎症因子中PCT、CRP水平降低，机体免疫能力逐步增强，加快了患者病情恢复。而从预后转归分析，相比于对照组，观察组不良反应有所减少，且继发感染率更低。分析具体原因，可能在于对照组所应用非限制使用级抗生素与感染病原体产生了拮抗反应，病原体对药物产生耐药性，由此使用抗生素治疗过程中无法取得有效抗菌效果，且继发感染情况增多。而利用抗生素降阶梯疗法，于初始阶段便运用广谱抗菌药物，可很好覆盖体内病原体，由此于初始阶段便可发挥优异疗效，同时经细胞培养及药敏试验后，及时调整应用针对性窄谱抗菌效果，可有效抑制不同患者机体病原体mDNA转录及蛋白质合成途径，从而病原体得以有效裂解，治疗方案科学、合理，从而避免了继发感染情况的发生。但观察组仍有2例出现继发感染，原因可能源于机械通气过程中造成的肺部损伤。这与代蕊[9]的研究有一定类似性。

综上所述，相比于常规抗生素治疗，重症肺炎患者使用抗生素降阶梯疗法的机械通气时间、住院时间、症状缓解时间缩短，血氧指标改善，且减少了炎性反应，尽早、尽快、有效地遏制了炎症介质的瀑布效应，同时快速控制感染，促进了机体内环境快速恢复平衡，保护了重要脏器功能，从而不良反应少，可见抗生素降阶梯疗法适用于重症肺炎患者治疗，宜于后续重症肺炎治疗中大力推广普及应用。但本研究不是多中心、双盲研究，且入选病例数有限，仍有需进一步研究完善。