卒中后抑郁的临床康复治疗研究现状

董蓉洁

（烟台市蓬莱中医医院脑病三科，山东烟台 264000）

脑卒中是一种突发且进展迅速的脑部疾病，可对患者脑部功能造成严重损害，致残致死率较高，随着临床对其高度重视以及急救医学飞速发展，脑卒中患者病死率得到一定降低，但并发症发生率仍居高不下[1]。卒中后抑郁（PSD）为常见并发症之一，具有思维迟缓、淡漠、缺乏兴趣等症状，严重者甚至出现绝望、自我否定、自杀等表现，严重影响患者康复效果及生存质量[2]。当前临床对PSD的发病机制仍缺乏统一定论，认为其与心理、社会、生理等多方面因素相关，部分研究认为，该病与人格特征也存在一定关系[3]。PSD发病率高、危害大，不仅影响患者生理功能恢复，还会带来严重的心理问题，增加病残及病死风险，尽早选择有效的康复治疗方案是改善患者预后的关键[4]。本文就PSD的临床康复治疗现状进行如下阐述。

1 西医治疗

1.1 西药治疗

药物是治疗PSD的重要方法，治疗目标为缓解症状、预防复发。目前临床认为，应选择抗抑郁药物治疗PSD，既往常用的三环类抗抑郁药物以及单胺氧化酶（MAO）抑制剂因副作用明显，近些年已逐渐被临床摒弃[5-8]。随着医学技术快速发展，当前治疗PSD的药物种类越来越多，不断有新型药物被用于临床。帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等选择性5-羟色胺再摄取抑制剂为近些年PSD患者的首选药物，具有起效快、吸收好等诸多优势，且心脏毒性较小，不易发生抗胆碱能不良反应，已被广泛用于临床[9]。李少林等[10]研究显示，康复训练联合舍曲林治疗卒中后抑郁患者具有协同增效作用，可使患者抑郁症状得到缓解，利于改善患者认知功能、神经功能及肢体功能，帮助患者恢复日常生活活动能力，且治疗依从性较好，安全性高，临床应用效果显著。

1.2 高压氧治疗

高压氧治疗是通过增加脑部血氧水平及氧分压，使脑组织中氧的渗透程度提高，改善卒中后局部脑组织缺氧、缺血问题，对下丘脑-垂体-甲状腺系统进行刺激，使其处于兴奋状态，增加患者5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等分泌，患者抑郁症状得到显著改善[11-12]。王娟等[13]研究显示，在药物治疗基础上，PSD患者加用高压氧治疗能够改善患者神经功能缺损，治疗后可降低血清胶质纤维蛋白（GFAP）水平，升高去甲肾上腺素（NE）水平，有效缓解患者症状，促进患者良性转归。

1.3 康复训练

大脑功能可塑性较强，受损后予以科学、适宜的康复运动利于重建部分脑组织功能，促进患者神经功能复原，改善预后[14-15]。陈晓华[16]研究显示，通过早期康复训练配合帕罗西汀治疗卒中后抑郁，改善了患者的神经功能和日常生活能力，提高了生活质量。

1.4 心理治疗

PSD治疗过程中较为重要的一项即为心理治疗，是不可或缺的部分，根据患者实际情况予以针对性的健康教育、心理支持利于改善患者心理状态，提升患者治疗积极性与康复自信心[17]。若PSD患者存在治疗依从性低下、对生活丧失信心等情况，应尽早实施多种形式的心理干预措施，利于提高综合治疗效果[18]。孙瑞丽等[19]研究显示，PSD患者采用积极心理干预可优化其心理状态，避免出现严重的心理问题，可调动积极的心理资源面对疾病，从而使患者抑郁症状得到改善，恢复其生活自理能力，提升生存质量及治疗依从性，临床应用价值较高。

1.5 物理治疗

临床常用的物理治疗技术包括经颅微电流刺激、经颅磁刺激治疗，该种技术具有无创、便携、安全、副作用少等优势，近年来被逐渐引入心理治疗及神经康复治疗等多种领域。经颅微电流刺激（CES）是一种治疗焦虑、抑郁和失眠等的非创伤性、非药物疗法，被美国药监局接受为一项成熟有效的治疗方法[20]。重复经颅磁刺激（rTMS）是基于经颅磁刺激治疗（TMS）发展而来的新技术，可使患者大脑皮层功能得到改善，区域性重塑、重组大脑皮层功能，调整大脑兴奋性，利于神经功能恢复[21]。rTMS已成为治疗PSD的重要手段，可有效缓解患者抑郁症状，降低各项功能的病损程度，促进患者良性转归[22]。王绍昌等[23]研究显示，对照组使用常规西药治疗，在对照组基础上，观察组加用高频rTMS治疗，结果表明高频rTMS治疗卒中后抑郁效果确切，利于改善患者临床症状，促进患者康复。

2 中医治疗

2.1 中药治疗

祖国医学将PSD纳入“郁证”范畴，中医治疗遵循辨证论治原则，根据患者实际病情实施个体化治疗，具有极强的针对性，且能够达到标本兼治的作用，临床应用优势突出[24]。目前临床对于PSD的证型分型并未达成统一意见，以肝郁痰结、肝郁气滞、气滞血瘀、肝肾阴虚、肝郁脾虚证较为常见，在实际治疗中可根据患者证型予以针对性治疗[25-26]。近年来的相关文献提及可预防卒中后抑郁的中药方有涤痰化瘀汤、柴胡疏肝散、越鞠丸，能够有效缓解PSD抑郁症状，使受损的神经功能得到恢复，可恢复认知功能，且药物安全性较高，不会出现明显的毒副反应，效果稳定持久[27-28]。孙素芹等[29]研究显示，对照组口服氟哌噻吨美利曲辛片，观察组口服越鞠丸，治疗后观察组汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均明显低于对照组，且观察组患者血清单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、金属基质蛋白酶-9（MMP-9）水平均明显低于对照组，表明越鞠丸可以减轻PSD患者抑郁症状，改善神经功能缺损程度，提高患者日常生活能力；同时减少血管炎症因子表达，对于稳定颈动脉斑块具有良好作用。马婷婷等[30]研究显示，对照组口服帕罗西汀，在对照组基础上，观察组加用葛酮通络胶囊，结果表明，在常规西药治疗基础上，卒中后抑郁患者加用葛酮通络胶囊能够提高临床疗效，促进患者认知功能恢复，减轻机体炎症反应，使脑部血流速度增加。

2.2 针刺治疗

针刺属于中医疗法中的瑰宝，具有操作简单、副作用小、安全性高等优势，在多种疾病中得到应用，并取得一定成果[31]。通过对指定穴位进行针刺，可发挥刺激作用，促进神经递质的分泌与释放，维持5-羟色胺-去甲肾上腺素的代谢平衡，减轻PSD患者抑郁症状，使其神经功能缺损程度显著降低，更利于患者神经功能恢复，且不会带来明显不良反应，临床应用安全可靠[32-33]。秦娜等[34]研究显示，观察组予以针刺治疗，对照组采用西药治疗，观察组治疗后NIHSS评分、HAMD-17评分均低于对照组，Barthel指数评定量表（BI）评分高于对照组；观察组治疗总有效率显著高于对照组。上述结果提示，与单纯西药治疗相比，针刺脑户、神堂穴治疗卒中后抑郁能够提高治疗效果，减轻脑神经缺损程度和抑郁程度，使患者日常生活能力得到恢复。

2.3 中医情志疗法

祖国医学认为，善医者，必先医其心。中医情志疗法是以中医学情志致病理论作为基础，调节PSD患者情志，使其气机调达、情志舒畅，可有效改善悲观、低落的情绪[35]。临床治疗PSD时，应密切观察七情变化，寻找患者抑郁产生的病因，可以采用移情易性疗法、情志疏导疗法、以情胜情疗法等方法对患者进行启发、诱导，减轻患者思想负担，使患者正确认识、面对疾病，并帮助其树立康复信心，从而以积极乐观的心态面对治疗[36]。柏久莲等[37]研究认为，中风后抑郁是一组较为复杂的情感障碍性疾病，该病的发生与“气”的功能失调存在密切关系，其发病根本原因为正气亏虚，关键病理因素为风与气相搏结，而气机郁滞则是病情进展的关键所在；故治疗的思路应为补正气、疏风气、行滞气、畅情志，主张采用以顺气解郁汤为基础的调气法，与中医情志疗法相结合来论治该病，从而使郁结得解，疾病向愈。

2.4 灸法治疗

灸法是一种古老的传统外治法，可根据患者病情辨证施灸，可调畅气机，温补虚症，对患者神经营养因子以及神经递质进行调节，从而调控患者中枢神经功能[38]。艾灸可利用温热刺激经络，使多个系统畅通，促进气血运行，增强局部组织的代谢能力，达到镇静、抗抑郁效果，临床应用效果确切[39-40]。高慧等[41]研究显示，经治疗后，研究组总有效率91.49%明显高于对照组的76.60%；治疗后观察组神经功能评分、抑郁评分均低于对照组，生活质量评分高于对照组，白细胞介素-17（IL-17）、脂蛋白相关磷脂酶A2（LpPLA2）、N末端-前B型钠尿肽（NT-proBNP）水平均低于对照组。上述结果提示卒中后抑郁患者采用补气解郁方联合热敏灸治疗效果较好，可改善患者抑郁状态，恢复神经功能，提升生活质量，可降低神经细胞炎症损伤。

3 总结与展望

PSD的治疗是一个漫长过程，对患者康复及预后均带来严重影响，临床应积极寻找更加安全高效的治疗方案，以提升治疗效果。目前西医治疗PSD多采用抗抑郁药物，长期使用不良反应较多，且存在一定依赖性，整体效果并不理想；中医治疗方案较多，作用温和，不良反应少，但起效较慢。当前临床大多数治疗PSD研究的样本量较小，缺乏多中心随机对照、大样本临床研究，且标准化治疗方案还在进一步探索与研究中，需要更加精确丰富的数据与资料佐证。新的治疗方法不断出现，临床可视患者实际情况予以综合疗法干预，以提供更具针对性的治疗方案，这可作为未来干预PSD的重点研究方向。