小剂量腰麻与全身麻醉在老年患者下肢骨科手术中的应用分析

高志娟，曹菁，李敏

江苏省如皋市第四人民医院麻醉科，江苏如皋 226500

老年人群由于身体机能减退，活动能力下降，存在不同程度的骨质疏松， 是骨折的主要发生人群[1]。老年人群下肢骨折发生率高，股骨骨折、胫腓骨骨折是常见类型，外科手术是主要治疗方法，但由于老年患者多合并基础疾病， 加上身体机能减退导致对手术麻醉缺乏良好耐受度，应激反应强烈，麻醉及手术存在较大风险[2-3]。 既往针对老年下肢骨折患者手术的麻醉选择多为全身麻醉， 但一些老年患者对全身麻醉不耐受，术中及术后均表现出明显不良反应，甚至导致手术进行受到影响[4]。腰麻即蛛网膜下腔阻滞麻醉， 研究证实小剂量腰麻对患者围术期体征状况影响小，能明显减轻对血流动力学的影响，应激反应轻微[5]。选择0.5%布比卡因实施等比重腰麻，被证实可迅速起效，可获得完善的麻醉效果，且麻醉效果可维持较长时间[6]。 该研究以该院2020 年1月—2021年3 月96 例患者为对象，具体分析小剂量腰麻与全身麻醉用于老年下肢骨科手术中的效果差异。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以该院96 例老年下肢骨折患者为该次研究对象，按照随机抽签分组方法分为两组。腰麻组48 例，男20 例、 女28 例； 年龄65~92 岁， 平均 （79.82±10.37）岁；美国麻醉学协会分级（ASA）：Ⅱ级28 例，Ⅲ级20 例；骨折类型：股骨骨折30 例，胫腓骨骨折10 例，跗骨骨折8 例。 全麻组48 例，男19 例、女29例；年龄66~91 岁，平均（80.51±11.13）岁；ASA 分级：Ⅱ级30 例，Ⅲ级18 例；骨折类型：股骨骨折27例，胫腓骨骨折11 例，跗骨骨折10 例。 两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该次研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄＞60 岁；ASA 分级Ⅱ~Ⅲ级；手术时间＜3 h；心功能正常；神智正常；由同一组医师团队开展手术；签署研究同意书。

排除标准： 椎管内麻醉禁忌证者； 麻醉药过敏者；脑血管疾病者；精神疾病者；术中大量出血有输血需求者；肾上腺皮质分泌功能紊乱者。

1.3 方法

全麻组：麻醉诱导：选择0.10～0.15 mg/kg 顺式阿曲库铵（国药准字H20060869，规格：10 mg）、1.5～2.0 mg 咪达唑仑（国药准字H10980025，规格：2 mL:10 mg）、0.2~0.4 μg/kg 舒芬太尼（国药准字H20054171，规格：1 mL:50 μg）、0.3～0.5 mg 戊乙奎醚 （国药准字H20020606，规格：1 mL:1 mg）、0.2～0.3 mg/kg 依托咪酯（国药准字H20020511，规格：10 mL:20 mg）行静脉注射， 等到肌肉松弛后利用可视喉镜实施气管插管，与麻醉机（fabiusplus）连接后实施机械通气。将潮气量（VT）控制为8～10 mL/kg，呼吸频率（RR）控制为12～15 次/min，吸呼比（I∶E）设置为1∶2。麻醉维持：术中维持给氧，氧浓度保持1～2 L/min，七氟烷（国药准字H20070172，规格：120 mL/瓶）浓度为1%～2%，持续泵注6～12 μg/（kg·h） 瑞芬太尼、3～5 mg/（kg·h）丙泊酚 （国药准字H20040079， 规格：20 mL:200 mg）， 选择顺式阿曲库铵行间断静脉注射维持肌肉松弛状态，根据心率血压监测患者的麻醉深度。术中若有低血压、 心率减慢等表现， 每次选择5～10 mg麻黄碱（国药准字H21022412，规格：1 mL:30 mg）或者0.5~1 mg 甲氧明（国药准字H42021934，规格：1 mL:10 mg/支）静脉注射，0.3～0.5 mg 阿托品（国药准字H12020382，规格：1 mL:0.5 mg）行静脉注射。腰麻组： 患者保持患侧朝上的水平侧卧位， 穿刺点选择L3~4 椎间隙， 完成穿刺后保持腰麻穿刺针斜面向上， 选择0.5% 等比重布比卡因 （国药准字H34020931， 规格：5 mL∶37.5 mg） 注入， 注入剂量7.5～10.0 mg，注入速率1 mL/5 s，向头侧硬膜外置管3～4 cm，体位保持15 min，将麻醉平面调整为T10~12。术中以2～3 L/min 的速率行面罩吸氧。术中若有低血压、心率减慢、缺氧表现，每次选择5～10 mg 麻黄碱或者0.5~1.0 mg 甲氧明、0.3～0.5 mg 阿托品行静脉注射，另外行面罩加压给氧。

1.4 观察指标

体征指标： 分别在麻醉前10 min （T0）、 术毕（T1）、术后24 h（T2）测定两组心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）水平。 均应用迈瑞ipm监护仪进行测定。

应激指标： 分别在T0、T1、T2 测定两 组血 糖（GLU）、血清皮质醇（CORT）、儿茶酚胺（CA）水平，其中GLU 利用罗氏血糖仪进行测定，CORT、CA 收集静脉血标本离心处理收集上清液后均应用酶联免疫吸附试验进行测定。

术中不良反应：比较两组术中血压异常、心动过缓、缺氧、寒战发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，表达方式为（±s），采用t 检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体征指标比较

腰麻组与全麻组T0、T1、T2 时间点的HR、MAP水平差异统计学意义（P＞0.05），两组T0、T1 时间点的SpO2水平差异无统计学意义（P＞0.05），腰麻组T2时间点的SpO2水平高于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者不同时间点HR、MAP、SpO2 水平比较（±s）

表1 两组患者不同时间点HR、MAP、SpO2 水平比较（±s）

组别 时间 HR（次/min） MAP(mmHg) SpO2（%）腰麻组（n=48）全麻组（n=48）T0 T1 T2 T0 T1 T2 t 组间T0 值P 组间T0 值t 组间T1 值P 组间T1 值t 组间T2 值P 组间T2 值79.58±10.13 73.61±11.08 77.18±11.13 80.61±10.45 71.16±10.34 80.18±10.17 0.490 0.625 1.120 0.266 1.379 0.171 105.43±10.02 93.18±9.18 107.45±10.64 105.18±10.61 94.15±9.53 103.35±9.82 0.119 0.906 0.508 0.613 1.962 0.053 97.81±1.19 99.82±0.12 97.18±1.82 97.43±1.08 99.78±0.11 95.18±1.43 1.638 0.105 1.702 0.092 5.987＜0.001

2.2 两组应激指标比较

腰麻组与全麻组T0、T2 时间点的GLU、CA 水平差异无统计学意义（P＞0.05），两组T0 时间点的CORT水平差异无统计学意义（P＞0.05），腰麻组T1 时间点的GLU 与CA 水平、T1 与T2 时间点的CORT 水平低于全麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者不同时间点GLU、CORT、CA 水平比较（±s）

表2 两组患者不同时间点GLU、CORT、CA 水平比较（±s）

注：与同时间点全麻组比较，*P＜0.05

CA（ng/L）腰麻组（n=48）组别 时间 GLU（mmol/L）CORT(μg/L)全麻组（n=48）T0 T1 T2 T0 T1 T2 t 组间T0 值P 组间T0 值t 组间T1 值P 组间T1 值t 组间T2 值P 组间T2 值6.18±1.53（6.45±1.42）*6.92±1.58 6.40±1.58 8.80±1.64 7.12±1.61 0.693 0.490 7.505＜0.001 0.614 0.541 70.18±2.91（71.16±3.52）*（71.19±3.15）*71.16±2.43 79.85±5.61 75.18±4.73 1.791 0.077 9.091＜0.001 4.864＜0.001 355.16±45.18（370.15±30.75）*352.16±31.49 351.15±46.23 398.75±40.12 365.15±34.62 0.430 0.668 3.920＜0.001 1.923 0.058

2.3 两组术中不良反应发生率比较

腰麻组术中不良反应发生患者共有4 例， 发生率为8.33%， 全麻组术中不良反应发生患者共有12例，发生率为25.00%，两组发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者术中不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

老年下肢骨折患者由于多合并各类基础疾病，心肺储备能力逐渐降低， 导致接受外科手术时存在较大的麻醉风险与手术风险[7]。另外老年患者反应有一定程度迟钝，一些患者甚至合并耳聋、痴呆等生理障碍，术中及术后对不良情况的反应不够确切，影响医生准确判断[8]。 因此对于这类患者，接受外科手术治疗时应该尽量选择对生理功能影响小、安全性高、麻醉深度方便调节的麻醉方式， 以最低麻醉用药量获得手术所需的麻醉效果[9]。

对于老年下肢骨折手术患者， 选择椎管内麻醉或全身麻醉， 哪种方式能获得更好效果还未有统一结论。全身麻醉虽然可保证麻醉安全性，不过也容易出现一些非必要的麻醉并发症， 加上老年患者对全身麻醉缺乏良好耐受性， 麻醉后对麻醉药物的代谢速度慢，术后苏醒延迟的可能性高[10]。 老年患者由于年龄增高， 硬膜外间隙逐渐变窄， 并且容积逐渐减少，椎间孔发生闭缩，局部麻醉药物向椎旁的扩散量减少，仅需少量麻醉药物就能完成多个平面的阻滞[11-12]。临床双侧腰麻有明确效果，不过阻滞范围广，对机体循环系统会形成比较明显的影响。 而硬膜外麻醉麻醉药物用量较大，且容易出现阻滞不全情况，还可能导致毒性反应[13]。 腰硬联合麻醉近些年在临床应用广泛，如果手术持续时间短，实施腰麻就能维持手术进行所需的麻醉效果，如果手术所需时间长，经硬膜外导管可实施麻醉维持[14-15]。

该研究对比小剂量腰麻与全身麻醉两种麻醉方式， 其中小剂量腰麻选择的是等比重布比卡因单侧腰麻， 结果显示腰麻组手术结束后24 h 的SpO2水平高于全麻组（P＜0.05），腰麻组手术结束时的GLU与CA 水平、 手术结束时与手术后24 h 的CORT 水平低于全麻组（P＜0.05），可知小剂量腰麻较全身麻醉更能维持术后短期患者血氧饱和度水平， 同时能减小围术期氧化应激指标水平的波动， 维持围术期体征指标水平的稳定。 该研究腰麻组术中不良反应发生率（8.33% ）低于全麻组（25.00%）（P＜0.05），王美[16]进行的类似研究也显示，研究组（腰-硬联合麻醉） 的头晕、 瘙痒、 呕吐等不良反应总发生率为5.41%， 明显参照组 （全身麻醉） 不良反应发生率21.62%(χ2=4.162，P＜0.05)，与该研究一致。表明对于接受手术治疗的老年下肢骨折患者， 选择小剂量腰麻能获得较全身麻醉更高的安全性， 术中不良反应更少，更能保证手术顺利进行。 吴水良[17]的研究也有一致结果，观察组术中不良反应发生率为6.67%，低于对照组发生率26.67%(P＜0.05)。 相较于全麻，椎管内麻醉对下肢交感神经的反应有更好的抑制作用，同时选择布比卡因作为麻醉药物实施单侧麻醉时，对健侧的神经阻断作用较弱， 因此能明显减轻对机体循环系统的影响。围术期患者生命体征更稳定，受手术与麻醉影响产生的应激反应轻， 术后可更迅速恢复，因此能减少术后并发症[18]。

综上所述， 小剂量腰麻与全身麻醉用于老年下肢骨科手术中均有良好效果， 相比之下小剂量腰麻手术应激反应更轻，术中不良反应更少，更适用于老年患者。