剖宫产术中牵拉反应的产生机制及预防治疗进展

赵健松

摘要：随着我国生育政策的开放，二胎产妇数量逐年提升，剖宫产作为一种常用分娩方法，手术量显著提升，但其弊端也逐渐显现出来，许多孕妇因术中牵拉反应而出现不适症状，降低手术安全性，一定程度影响产妇的术后康复。本文将阐述剖宫产术中牵拉反应的产生机制，并总结关于预防治疗相关措施，以期提高剖宫产手术舒适性，减轻对母婴健康影响。

关键词：剖宫产;牵拉反应;产生机制;预防治疗;综述

【中图分类号】 R714.3 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）04--02

前言：剖宫产是一种常见的外科手术方法，在妊娠末期或临产前对产妇进行椎管内麻醉，通过手术经腹腔切开子宫，来实现胎儿的分娩[1]。但对于瘢痕子宫产妇患者来说，腹腔粘连情况较为严重，手术难度相应增大，很容易刺激释放乙酰胆碱，激活了M型胆碱能受体，使消化道活动增强，腺体分泌过多，同时使消化道括约肌松弛，产生恶心、呕吐、鼓肠等牵拉反应，影响产妇的身心状态，延长术后康复时间[2-3]。为了改善这一问题，提高产妇手术体验，诸多学者展开相关研究，探究各种麻醉药物临床应用效果，提出各种预防、治疗措施，本文将对近些年文献资料进行查阅，现进行如下综述。

1. 剖宫产术中牵拉反应产生机制

交感神经、副交感神经共同支配着腹腔内脏器官，在进行剖宫产手术时将对患者进行椎管内麻醉，即将麻醉药物注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，其属于局部麻醉，药物将完全阻滞交感神经，使得神经根支配区域产生麻醉作用，丧失正常功能，但副交感神经中迷走神经其直接发自颅底，进入胸腔后分为左、右两个主干，分布于心、肺、纵膈内脏器官，椎管内麻醉无法对其进行完全阻滞，在功能状态干预效果上不明显。剖宫产手术过程中，部分手术操作会对上腹部消化道产生牵拉作用，分布在以上的迷走神经反射，增强消化道活动，神经末梢乙酰胆碱大量释放，进而导致剖宫产产妇出现恶心、胃区胀痛等症状[4-5]。

2. 剖宫产术中牵拉反应的预防治疗

为了实现剖宫术中牵拉反应的有效预防和治疗，可主要从椎管内用药、静脉用药、经皮穴位电刺激等方面入手，来降低剖宫产手术风险性，提高分娩质量，减轻对孕妇身体的不良刺激。

2.1椎管内用药

2.1.1椎管内麻醉应用利多卡因

利多卡因是一种临床常用麻醉药物，其主要应用于硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉、表面麻醉以及治疗治疗室性心律失常，随着临床研究不断深入，发现其还可以用于调节免疫系统，减轻机体炎性反应，0.5%-1.0%利多卡因具有显著抑菌效果，且随着浓度升高抑菌效果增强。利多卡因是可卡因的一种衍生物，硬膜外麻醉常用浓度为1%-2%，对于中枢神经系统既有兴奋作用又可实现抑制作用，在给药的2分钟发挥药效，可维持麻醉效果60-90分钟，无产生幻觉和上瘾成分，具有良好表面穿透力，但在血药浓度超过5ug/mL时可引起中毒症状，严重时可导致惊厥。在黄友芳[6]学者的研究中运用随机数字表法将60例剖宫产患者分别两组，其中S组应用布比卡因蛛网膜下腔麻醉，L组运用低浓度大容量利多卡因硬膜外麻醉，调查两组术后镇痛效果和新生儿Apgar评分无明显差异，L组不良反应发生率明显低于S组（P<0.05），表明在剖宫产术中采用低浓度大容量利多卡因硬膜外麻醉，更具有安全性，可以保障母婴健康以及术后镇痛效果，提高分娩舒适性。李龙涛[7]学者的研究中分析罗哌卡因复合利多卡因在椎间孔镜局麻手术中应用效果，结果发现联合应用不良反应发生率（4.35%）显著低于单一应用利多卡因，且联合麻醉组患者疼痛评分更低，罗哌卡因复合利多卡因麻醉镇痛效果更为显著。

2.1.2椎管内麻醉应用罗哌卡因

罗哌卡因是蛛网膜下腔麻醉常用药物，其属于酰胺类麻醉药物，具有弥散性强、穿透性强、毒性小、起效快、维持时间长等特点，主要用于硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉以及对急性疼痛的控制，心脏和神经毒性相较于其他局麻药更低，药物在进入人体后10分钟可发挥作用，能够对神经细胞钠离子通道产生抑制，阻断神经兴奋与传导，维持麻醉时间在4至5小时。罗哌卡因能够实现感觉和运动阻滞分离，0.2%浓度为最佳，在椎管内分娩镇痛中有着良好的优势，患者在术后即可恢复四肢活动，故而经常用于子宫下段剖宫产手术。王立河[8]学者为探究罗哌卡因在临床麻醉和疼痛治疗中应用效果，将手术患者分别为两组，乙组采用0.25%罗哌卡因，一组采用0.20%罗哌卡因，结果发现0.20%罗哌卡因组患者在术后不同时间点VAS评分更低（P<0.05），不良反应发生率也更低（P<0.05），表明0.20%的罗哌卡因椎管内麻醉阻滞术后镇痛效果更为显著，可以提高麻醉效果，降低术后不良反应的发生，提高手术治疗体验。宋娟[9]学者以80例剖宫产分娩产妇为研究对象，探究罗哌卡因复合舒芬太尼在剖宫术中应用效果，通过分组麻醉发现采用罗哌卡因复合舒芬太尼麻醉效果优于单一麻醉，舒芬太尼为芬太尼衍生物，具有脂溶性高、镇痛效果显著等特点，在椎管内麻醉后其可以迅速通过机体血脑屏障和神经纤维细胞膜，同阿片类受体相结合，从而有效预防麻醉时产生的牵拉反应，阻滞见效迅速且具有安全性，对于保障孕妇分娩具有重要意义。

2.1.3 牵拉反应应用哌替啶+氟哌利多合剂

哌替啶是1937年合成的苯基哌啶衍生物，又可以稱之为“杜冷丁”，在我国有着很长的使用历史，是一种临床常用的镇痛、镇静药物，适用于麻醉前用药、复合麻醉辅助用药、手术后疼痛等，镇痛效果低于吗啡，在使用时应严格控制剂量、使用时间以及适应症[10]。氟哌利多具有神经安定作用及增强镇痛药的镇痛作用，其对于多巴胺受体和肾上腺受体有阻碍作用，经过肝脏代谢转化后一天可排除身体，其镇静相当于氯丙嗦的200倍，在剂量应用过大时可引起疲倦和眩晕。在剖宫产手术过程中对于出现牵拉反应的孕妇应用哌替啶+氟哌利多合剂对抗，可以起到良好的镇痛、镇静、止吐效果，减轻牵拉反应所导致的不适症状，提高剖宫产手术效果。

2.2静脉用药

2.2.1布托啡诺

布托啡诺是一种新型阿片类药物，其主要用于缓解中度至重度疼痛，镇痛效果是吗啡的5至8倍，1-2mg布托啡诺镇痛效果等同于50-100ug的芬太尼，药物经静脉注射3-5分钟可起效，将作用于K1受体，产生镇痛、镇静效果，药效可持续3-4小时，临床应用很少产生烦躁、不安等不适症状，无躯体成瘾性，无欣快感，对呼吸、循环抑制作用不随着药物剂量提升而增加，呈现“封顶效应”，具有安全性[11]。陈孟等[12]学者研究中对瘢痕子宫剖宫产手术患者采用腰硬联合麻醉，术中密切监测产妇血压、心率等生命体征，在胎儿分娩出后为患者静脉注射1mg布托啡诺，患者术后直观模拟量表（VAS）评分相较于未采用布托啡诺产妇更低，且牵拉反应发生率显著下降，布托啡诺不仅可以平稳产妇的血流动力学水平，强化麻醉效果，提升麻醉维持时间，还可以减轻产妇术后疼痛，降低牵拉反应发生率，且在术后对产妇乳汁检测中未发现高浓度布托啡诺，其不会对产妇以及婴儿的健康产生较大影响。

2.2.2地佐辛

地佐辛是临床一种常用镇痛药物，其结构同喷他佐辛相似，但作用效果更为显著，且成瘾性小，静脉用药后15分钟内发挥药效，是K受体部分激动药和u受体部分激动药，可以抑制疼痛信号向大脑传递，从而缓解术后疼痛，当应注意当其峰浓度达到45ng/ml时可能会产生恶心、呕吐、心律不齐等不良反应，因此在临床使用时要严格把控药物剂量[13]。相关学者研究表明，在剖宫产手术中应用0.10mg/kg地佐辛+0.03mg/kg咪达唑仑或0.1mg芬太尼可以有效减轻胃牵拉痛，降低不良反应发生率，保障产妇呼吸循环稳定，具有临床推广价值[14]。

2.3经皮穴位电刺激

吕大鹏[15]等学者以86例剖宫产手术产妇为例，对照组产妇在第一、二腰椎间隙穿刺注射3.0ml2.0%利多卡因和10ml0.894%甲磺酸罗哌卡因，观察组在手术前对产妇进行经皮穴位刺激，5-100Hz疏密波交替直到手术开始，调查两组牵拉反应程度发现对照组、观察组分别有Ⅲ级患者15例、3例，观察组降低牵拉反应程度效果显著高于对照组（P<0.05），经皮穴位电刺激有助于减轻剖宫产牵拉反应，降低手术出血量，对于提高产妇预后效果具有重要意义。

3小结

分娩是女性一生中的一个重要时刻，其意味着新生命的降临，也是一个家庭爱的延续，但这一过程中存在着诸多危险因素，可能损伤母婴健康，甚至危及生命安全，因此如何降低分娩风险也是医学界一直在探索的话题。通过上文的分析我们了解到剖宫产牵拉反应的发生机制，而为了预防治疗这一问题，则应提高椎管内麻醉效果，从椎管内用药、静脉用药、经皮穴位电刺激等方面入手，控制好麻醉平面，提高术后镇痛效果，降低不良反应发生率，促进产妇的术后康复。

参考文献：

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[7]李龙涛.罗哌卡因复合利多卡因在椎间孔镜局麻手术中的疗效分析[J].  2020，11（12）：97.

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[15]吕大鹏，周红荣.经皮穴位电刺激对硬膜外麻醉下剖宫产术中牵拉反应的临床疗效观察[J].养生保健指南，2019，000（016）：283.

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