分级诊疗背景下全科医生执业制度的权利体系构建

李学成

分级诊疗是医疗资源在不同层级医疗机构合理配置并使各层级医疗资源相互配合以实现公平与高效的医疗资源共享机制。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出，应建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊与双向转诊。为使基层医疗卫生服务机构能够承担起“社区首诊”职能并为患者提供全面、可及的基本医疗卫生服务，国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发〔2011〕23号)，就全科医生培养、执业方式与激励机制等作出指导性规定。全科医生制度实施3年后，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)，旨在建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的符合我国国情的分级诊疗制度。

分级诊疗是我国医疗卫生资源合理配置的起点，重在建设基层医疗卫生服务机构并提升其服务能力。根据新医改和国务院建立全科医生制度的政策，全科医生将成为基层医疗卫生服务机构的中坚力量。由此，需要特别关注全科医生在分级诊疗体系中的执业权利。科学确认全科医生执业权利并形成契合分级诊疗目标要求的权利体系及保障机制，是分级诊疗制度得以建立并真正实现医疗卫生资源合理配置的必然要求。

一、全科医生执业权利属性之考察

(一)全科医生执业权利的医事权属性

全科医生执业权利属于医事法范畴。作为一个新兴的跨部门、跨学科研究领域，我国医事权理论研究还很薄弱。医事权是医疗事务法中医患双方与医疗事务有关权利的总称，包括患者权利和医生权利。基于医患双方在医疗技术领域信息严重不对称和医患双方实质地位的不平等，患者权利研究受到学界高度重视。目前的研究成果涉及患者知情同意权、生命健康权、患者隐私权等。患者权利体系可以分为患者个体权利和集体权利[1]，可以区分为不同弱势群体的医事权，也可以形成权利谱系并得到法律确认[2]。我国《侵权责任法》从医疗损害责任角度对患者权利作出规定。在国际层面，从《纽伦堡纲领》和《赫尔辛基宣言》规定的人体试验伦理原则，到世界医师协会《关于病患权益的里斯本宣言》以及美国病患权利运动和日本的病患权利宣言，患者权利内容不断充实并得到各国的法律确认与保护。[3]143-153

与对弱势一方患者权利高调维护及法治化相比，医生权利的法治化鲜有人关注。随着近年来“医暴”“医闹”等侵害医生权利现象的加剧，医生权利的确认和保护问题越来越急迫。相关调查结果显示，近五成受访医生考虑改行，八成以上受访医生不希望子女报考医学专业。[4]《执业医师法》确认了医生执业权利体系，包括选择合理治疗方案的权利、获得医疗设备的权利、科学研究的权利、接受培训的权利、人格尊严和人身安全不受侵犯的权利、收入保障的权利、提出建议和意见的权利等。上述执业权利不可谓不全面，但由于保障机制的缺乏，这些权利多流于形式。从法治完善视角来看，《执业医师法》下一步修订，首先应当明确：《执业医师法》是一部执业医师行政管理法，还是一部权利与义务大体相当并有切实制度保障的医师执业法？这是立法理念问题。医师执业法，既要保护人民健康，又要保护执业医师合法权益。因此，保护执业医师合法权益的条款应当与保护人民健康的条款相适应，并应有切实可行的保障与救济条款。

(二)全科医生与其他专科医生执业权利的差异

1.信息不对称问题

由于医学技术的高度专业化，二、三级医疗机构专科医生与患者之间在对病情的认识和理解方面，差距较大。强化患者一方的知情同意权与保护专科医生的合法执业权，并不矛盾。双方权利与义务应大体均衡，不应过分保护任何一方，以避免双方法律利益的明显失衡。全科医生则有所不同。全科医生面对的患者是社区签约居民及其家庭成员。随着我国人口老龄化趋势的加快，社区卫生服务中心及其下设卫生服务站将以老年人为主要接诊对象，病种多为常见病、多发病、慢性病和已确诊的非传染病。患者病种和病情往往已经定型和常态化，甚至有些病人“久病成医”。在这种背景下，社区医院成为老年人配药、输液甚至日常娱乐活动的场所，医疗信息严重不对称现象在社区医院将不复存在。全科医生执业权利规范的重点应在于保障全科医生在绩效收入、职称评审与专业技术领域的执业发展权利，完善保障机制，逐渐形成社区首诊、双向转诊的分级诊疗秩序。

2.分级诊疗体系中的位阶问题

分级诊疗是新医改确立的基本诊疗模式，全科医生是基本医疗卫生服务主要提供者，社区卫生服务中心(站)的执业医师将逐渐由全科医生取代，全科医生将成为居民健康和医疗费用的“守门人”。全科医生对不属于基本医疗卫生服务或超出基层医疗卫生服务机构功能定位的签约对象，应当及时转诊到适宜的上级医疗机构。为此，全科医生与专科医生形成分工负责、规范有序的合作机制。基于此，全科医生执业权利应着重保障全科医生签约目的顺利实现，如与签约执业服务绩效相关的绩效收入保障权利、改革全科医生职称制度并作为职业荣誉象征的荣誉保有权利、全科医生变更执业范围和执业类别的专业技术发展权利以及充当居民健康与医疗费用“守门人”的首诊与转诊权利等。

二、全科医生执业制度权利现状之考察——以上海试点为例

(一)全科医生欠缺对签约对象接受首诊服务的制衡力

一方面，政策导向存在偏向居民而轻视全科医生的问题。例如，通过强化全科团队向签约对象提供优质服务，从而吸引居民形成选择签约全科医生作为首诊医生的就医习惯，从医疗照顾需求较大的特殊群体起步并依赖基本医疗保险基金，建立健全首诊机制。全科医生在制衡签约对象接受其作为首诊医生方面，则没有更多可供利用的资源。上海市《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》(沪卫基层〔2013〕007号)(以下简称《意见》)并未规定全科医生首诊权，更多规定的是义务性要求。另一方面，签约全科医生制度没有制衡签约对象应当选取其作为首诊医生的保障措施。签约对象是否选择签约全科医生作为首诊医生，完全凭个人意愿。在优质医疗资源仍集中于三级医疗机构的现实情况下，签约全科医生演变成为签约对象在二、三级医疗机构就诊后的配药医生。即使就配药而言，全科团队所在社区卫生服务中心(站)仍然无法全面满足签约对象的配药需求。二、三级医疗机构向签约对象开具的药品很多不属于基本药物，而社区基层医疗卫生服务机构全面实行基本药物制度后，签约对象只能在签约全科医生处获得属于基本药物的替代药品，且断货现象时有发生。基本医保报销政策并未拉开基层医疗卫生服务机构与二、三级医疗机构之间的合理差距，经济杠杆作用甚微。另外，签约协议书并未发挥规范签约对象就医行为的应有作用。上海各区(县)签约协议书均未就全科医生首诊权问题作出明确规定，个别区(如长宁区、杨浦区)签约协议书表述模糊化，例如，签约对象应遵从全科医生就医路径指导、有健康需求时应主动联系签约全科医生等。[5]

(二)签约全科医生转诊权利及其保障机制不完善

一是上海市《意见》对全科医生转诊权利及其保障的机制建设，需要进一步加强落实措施。例如，《意见》要求，2013年上海要搭建各区(县)内的转诊平台以及全科医生与所有医疗机构的市级转诊平台，为患者提供优先预约上级医疗机构专科服务等，该项措施至今仍停留在文件层面。二是签约协议书没有为全科医生转诊权利及其保障提供明确依据。上海各区(县)基层医疗卫生服务机构签约协议书通常仅规定签约全科医生可为签约对象提供优先转诊服务，并无确保优先转诊服务的制度性机制。至于全科医生将符合转诊标准的签约对象转诊至适宜上级医疗机构的权利也未提及。签约对象对全科医生转诊能力的怀疑，也是部分社区居民不愿签约的因素之一。

(三)全科医生执业发展制度性保障机制不完善

全科医生的职业发展需要建立与之相适应的具有激励功能的全科医生职称制度，从而与二、三级医疗机构专科医生职称制度相区别。全科医生应有发展自身专业技术的权利，如通过参加住院医师规范化培训变更执业范围或执业类别。这样有利于全科医生扩充自身执业范围并提升执业能力，以及谋求其他执业发展机会与利益。此外，基于全科医生执业行为的付出与其在分级诊疗制度中的显著地位，应当建立具有激励功能的绩效收入分配制度并赋予全科医生应有的薪酬获得权。

著名医学人文学者王一方先生在《中国人的病与药》一书中，曾提出过一系列追问：作为经济人、道德人、技术人和社会人的医师，如何定位自己的社会角色？例如，作为经济人的医师如何表达财富诉求与商业博弈，如何界定有节制的体面生活、拒绝职业贪婪的品行？作者给出的结论是，通过道德示范在医患关系中重建“互相松绑”的心理机制。[6]112毫无疑问，全科医生是执业医师，也是经济人、道德人、技术人和社会人。通过道德示范的确可以起到一定的风尚引领作用，形成全科医生这一医师职业群体的道德自律、经济自律。然而，道德示范一定是唯一甚至是主要的形塑手段和制度模式吗？没有公正的权利制度设计，仅让道德示范的感召力成为全科医生职业群体的信心合力和职业约束力，实难操作。如何规范和保障全科医生的执业权利，成为全科医生制度顶层设计的重要课题。

三、全科医生执业制度的权利体系构建

(一)全科医生执业制度权利体系构建的必要性

赋予全科医生特殊执业权利的必要性，取决于分级诊疗体系中全科医生所处的位阶。一方面，要赋予全科医生应有的一般性执业权利，确保其提供服务的有效性、可及性；另一方面，在整个分级诊疗体系中，三个层级的诊疗系统并非各自封闭、自成一体，而是相互牵制、相互关联、相辅相成的完整体系。基于全科医生在分级诊疗体系中的特殊定位，应当赋予其应有的特殊执业权利。初级诊疗系统承担初级卫生保健服务，在新医改中亦称为基本医疗卫生服务。全科医生是基本医疗卫生服务的主要提供者，其代表全科团队与社区居民签约，为签约居民及其家庭成员提供全面、人性化、可及性的基本医疗卫生服务。对于不属于基本医疗卫生服务的项目或需要二、三级医疗机构诊治的患者，全科医生应及时签发转诊单让患者转诊至相应二、三级医疗机构就诊。在国外，二级医疗机构主要从事住院和手术治疗，三级医疗机构从事专科医疗服务和高端服务。[7]58-60我国2009年实施新医改以来，逐步建立和完善基本医疗卫生服务体系，二、三级医疗机构定位已逐渐清晰。目前，上海市正调整和分流二级医疗机构，将二、三级医疗机构根据具体情况分别定位为老年护理、康复医疗机构或区域医疗中心。总体来讲，上海市初级与二、三级医疗机构的功能定位已经形成。初级医疗机构为社区卫生服务中心(站)，全科医生为基本医疗卫生服务主要提供者；二、三级医疗机构承担专科服务、住院服务、其他高端服务和医学教学任务等。在逐渐形成的规范化分级诊疗体系中，全科医生对于签约对象的首诊权利和转诊权利以及全科医生的执业发展权利等，既是初级卫生保健服务系统的应有制度建构，又是连接二、三级医疗机构并为患者提供连续性医疗服务制度的基础。

(二) 全科医生执业制度的权利体系构建

2020年6月1日起施行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十条第一款规定，国家推进基本医疗服务实行分级诊疗制度。这一制度实行首诊负责制和转诊审核责任制，鼓励非急诊患者首先到基层医疗卫生机构就诊，逐步建立起基层首诊、科学转诊的机制，并与基本医疗保险制度相衔接。第三十一条规定，国家推进基层医疗卫生机构实行家庭医生签约服务，建立家庭医生服务团队，与居民签订协议，根据居民健康状况和医疗需求提供基本医疗卫生服务。

笔者认为，如下问题仍需要高度重视并需妥善规范。一是全科医生与基层医疗卫生服务机构、基本医疗服务之间的关系问题。基层医疗卫生服务机构主要承担基本医疗卫生服务。医疗卫生体制改革目的之一是由全科医生作为基层医疗卫生服务机构的主体并组建全科团队，通过家庭签约方式向签约居民提供基本医疗卫生服务。以全科医生为首的全科团队是基本医疗卫生服务的主要提供者。二是全科医生在构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度中的功能及其权利问题。以全科医生为首的全科团队将承担基层医疗卫生服务机构“基层首诊”的主要任务，并在“双向转诊、急慢分治、上下联动”中发挥积极作用。因此，分级诊疗制度构建贵在基层首诊，即确保以全科医生为首的全科团队能够成为签约居民的社区首诊医生，并有权就签约居民健康状况根据全科医学的专业判断来决定是否将其转诊至适宜的上级医疗机构接受专科或住院服务。分级诊疗制度为提升签约服务积极性，还应在薪酬保障、职称制度等方面构建起全科医生的执业保障体系。

因此，应明确全科医生在分级诊疗制度中的地位，并构建全科医生执业制度权利体系。全科医生执业制度权利体系应包括：

第一，全科医生首诊权。即在分级诊疗体系中全科医生有首先接触签约对象并为其提供符合约定的基本医疗卫生服务的执业权利。这一执业权利是对签约对象选择就医机构自由的限制与制衡。签约对象应根据与全科医生所签协议接受相关医疗服务，不能直接寻求其他专科医疗机构提供服务，当然，急危重症患者除外。全科医生首诊权是确保分级诊疗体系形成的基础性权利，没有首诊权，整个分级诊疗体系就无法形成。确保全科医生首诊权得以实现，不仅与居民就医习惯有关，还与整个医疗卫生资源的合理配置以及基本医保制度改革有关。因此，全科医生首诊权需要保障机制方能实现。

第二，全科医生转诊权。即全科医生对于不属于基本医疗卫生服务范围或超出基层医疗卫生服务机构功能定位的签约对象，通过签发转诊单方式将其转诊至适宜上级医疗机构的执业权利。全科医生转诊权本身是全科医生的执业义务。从执业权利视角看，其目的在于构建权利得以实现的制度性保障机制，如预约转诊平台建设、绿色转诊通道制度、鼓励规范转诊的诊查费减免制度等。全科医生转诊权是初级卫生保健服务与二、三级医疗服务的连接点，是整个分级诊疗体系内在连贯性的表现，也是连续性医疗服务的应有制度设计。

第三，全科医生执业发展权。即全科医生通过签约方式向社区居民提供基本医疗卫生服务的过程中，基于全科医生这一特定执业身份所能依法享有的、由多种激励机制予以保障的利益集合体。全科医生执业发展权本质上是基层医疗卫生服务机构签约全科医生的自由与利益，是所有执业发展保障性具体制度的目标所在。全科医生执业发展权利具体制度设计应围绕卫生技术人员职称制度改革后的职业荣誉资格享有权、依法变更执业范围或执业类别的专业技术发展权以及全科医生绩效工资制度改革后的薪酬获取权等，进行体系化权利设计。

全科医生首诊权与转诊权是全科医生制度在分级诊疗体系中应有功能与价值的体现。首诊权、转诊权及其权利保障机制的完善，有利于全科医生“守门人”制度的建立与分级诊疗制度的最终实现。全科医生首诊权与转诊权不仅需要各自的权利保障机制，还应确立全科医生作为基本医疗卫生服务主要提供者的执业发展权，使全科医生获得签约执业应有的社会价值与合理利益期待。因此，分级诊疗体系中全科医生特有的三种执业权利，联系紧密，互为一体。

综上，构建全科医生执业制度权利体系，能够为签约人群提供全面、可及、连续的基本医疗卫生服务，增强全科医生的职业吸引力，引导更多的全科医学人才签约执业服务，为实现人人享有基本医疗卫生服务和强化公民健康权提供法治保障。