基于应激系统理论的护理模式联合感觉运动训练对脑梗死恢复期患者的应用

王方圆 傅丽伟 孙志萍

1.青岛市市立医院神经康复科，山东青岛 266071；2.青岛市市立医院呼吸与危重症医学一科，山东青岛 266071；3.青岛市市立医院神经内二科，山东青岛 266071

脑梗死（cerebral infarction，CI）恢复期是CI 发病3 个月后神经功能的修复阶段，该阶段患者常存在不同程度肢体运动功能障碍，影响患者日常生活能力[1-2]。感觉运动训练（sensorimotor training，SMT）是在运动过程中将触觉、视觉等感觉刺激结合，进而促进肢体运动及整体协调性[3]。近年发现，SMT 用于老年人、肢体功能障碍患者的平衡训练中效果显著[4]。但CI 恢复期患者存在的负面情绪降低其创伤后成长（posttraumatic growth，PTG），影响康复效果[5]。因此，在运动训练基础上，实施护理干预十分必要。应激系统理论认为，心理应激相关因素涉及应激刺激、认知评价、应对方式、社会支持等因素，通过对上述因素进行干预，可提高机体PTG[6]。近年，应激理论被广泛用于指导制订科学干预策略。但目前关于基于应激系统理论用于CI 恢复期患者中价值研究较少，尤其是与SMT 联合应用价值报道更少，本研究旨在观察二者联合用于CI 恢复期患者中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019 年12 月至2020 年1 月青岛市市立医院（以下简称“我院”）接收的80 例CI 恢复期患者，根据病历单双号分组，单号患者纳为对照组（40 例），双号患者纳为观察组（40 例），本研究的实施经医学伦理委员会审核批准，且患者及家属签订知情同意书。对照组男21 例，女19 例；年龄44～72 岁，年龄（59.88±3.24）岁；病程3～6 个月，平均（4.35±0.42）个月；初中及以下12 例，高中或中专16 例，大专及以上12 例；家庭人均月收入＜3000 元10 例，3000～5000 元19 例，＞5000 元：11 例；观察组中男20 例，女20 例；年龄46～73 岁，年龄（59.75±3.18）岁；病程3～6 个月，平均（4.29±0.43）个月；初中及以下11 例，高中或中专18 例，大专及以上11 例；家庭人均月收入＜3000 元11 例，3000～5000 元17 例，＞5000 元：12 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①CI 恢复期符合2014 年诊治指南[7]诊断标准，且经影像学检查确诊；②初次发病，为恢复期，CI 病程3～6 个月；③在我院接受住院康复干预，住院时间为21～28 d；④精神、依从性好。

1.2.2 排除标准 ①合并其他影响运动功能疾病；②合并肝、肾等重要脏器疾病；③既往有心肌梗死史；④合并恶性肿瘤；⑤中途因各种原因退出本研究。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 常规护理联合SMT。（1）常规护理。入院时护理人员评估患者营养状态、一般情况等；记录并总结患者知识缺乏、躯体障碍等问题；针对患者情况实施护理干预，如呼吸功能训练，指导良肢位摆放、床上移动训练等，鼓励患者独自进食、穿脱衣等日常活动；合理进行健康教育宣教；并指导患者合理饮食等。（2）SMT。①浅感觉训练：结合Rood 技术对患侧肢体轻拍、轻触摸，患者早期闭眼训练，若有明显障碍，则睁眼训练；②深感觉训练：在患侧各关节处使用弹性绷带缠绕后进行主动及被动运动；③复合感觉训练：将不同材质物体放在一起，指导患者闭眼触摸辨别，若出现错误，则可睁眼，反复训练；④平衡运动：借助Thera-band 平衡垫、平衡板等，按照地面-不同高度泡沫垫-平衡板等渐进程序进行，先睁眼完成整个程序，后闭眼完成；于地面及泡沫垫上练习双脚分开、前后站立，平衡板上练习重心移动；⑤功能活动：鼓励患者协调使用上肢；上述均为30～40 min/次，1 次/d，6 d/周。

1.3.2 观察组 在对照组基础上，实施基于应激系统理论的护理。（1）应激源强度感知干预。①持续健康教育。a.入院宣教：护理人员将宣教内容做成电子文件，利用iPad 在床边讲解，内容包括病区环境、康复方案等；b.饮食指导：根据患者情况给予合理饮食规划；c.康复训练指导：协助患者尽早进行被动及主动肢体训练，尤其是下肢功能锻炼。②放松疗法。a.腹式呼吸及肌肉放松：指导患者深长、缓慢呼吸，气体由鼻腔进出气道，一次呼吸应控制在15 s 左右，并指导患者在吸气时紧张肌肉，呼气时放松肌肉，20 min/次，1 次/d；b.冥想、音乐疗法：在安静环境下，指导患者用舒适姿势冥想放松，使用平缓、优美的音乐曲目，向患者介绍音乐内涵，向患者解说呼吸结构及过程，将呼吸视觉化，随着想像感受呼吸间的空气流动，15～20 min/次，2 次/周。（2）加强社会支持系统。护理人员与患者同事、亲友等沟通交流，向患者家属培训精神寄托及情感支持，告知家属在关心照顾同时，应注重培养其自理能力，减轻其自卑感，30 min/次，2 次/周。（3）认知心理干预。评估患者现存的心理问题，协助患者填写情绪状况表格，梳理其最近出现的不良情绪，与患者共同分析哪些是合理的，帮助患者思考、领悟，使其正确认识不良情绪原因及来源，最终转化为正常思维，以改善应对方式。全部患者均从入院康复治疗开始干预，均干预至出院结束。

1.4 观察指标

于干预前、出院前1 d，比较如下内容。①下肢运动功能：采用简式Fugl-Meyer 评估量表（fugl-meyer assessment，FMA）[8]，下肢运动共包括7 个方面内容，17 个条目，每个条目0～2 分，总分0～34 分，分数越高，肢体功能越好。②平衡能力：参照Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[9]评估，该量表共14 个项目，每个项目0～4 分，总分0～56 分，分数越高，平衡能力越强。③PTG：参照PTG 评定量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）[10]评估，该量表包括人际关系（6 个条目）、个人力量（4 个条目）、新可能性（3 个条目）、精神变化（3 个条目）、对生活的欣赏（4 个条目）5 个维度，20 个条目，每个条目采用6 级评分法（0～5 分），总分0～100 分，分数越高，PTG 水平越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。不符合正态分布的计量资料以中位数或四分位数[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 检验及Wilcoxon 符号秩检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组下肢FMA 评分比较

两组干预前下肢FMA 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；出院前1 d，两组下肢FMA 评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组下肢FMA 评分比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组BBS 评分比较

两组干预前BBS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；出院前1 d，两组BBS 评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组BBS 评分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组PTGI 评分比较

两组干预前PTGI 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；出院前1 d，两组PTGI 评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组PTGI 评分比较[分，M（P25，P75）]

3 讨论

CI 经治疗后进入恢复期，病情逐渐稳定，但患者常伴肢体运动功能障碍[11]。常规康复手段以作业疗法为主，可改善患者肢体运动功能及肌肉状态，但仍有部分患者因负面情绪影响整体康复情况[12-13]。因此，对CI 恢复期患者实施科学有效的康复训练手段及护理干预措施十分重要，这也是近年研究重点。

SMT 中通过渐进式平衡训练程度，借助不同高度、硬度的平衡垫产生的不稳定平面，训练患者重心转移，可促进患者神经中枢系统运动，提高平衡力[14-15]。研究显示，SMT 可显著促进脑卒中患者本体感觉恢复，利于提高平衡力及协调性[16]。但CI 作为创伤事件给患者带来极大心理影响，常伴一定程度焦虑、抑郁等情绪，不利于康复[17-18]。创伤事件作为应激源，不同患者对其做出不同认知评价，采用不同应对方式最终得到不同结果[19]。研究显示，基于应激系统理论的护理对提高患者PTG 水平具有重要意义，利于疾病恢复[20]。

PTG 是反映个体在面对创伤事件时的自我调节能力，PTG 水平越高，患者越倾向于选择积极应对方式，利于疾病发展[21-22]。CI 患者经历创伤事件后可能会给生理及心理带来极大影响，降低生存质量，降低心理痛苦程度，不利于PTG[23]。本研究结果显示，出院前1 天，观察组下肢FMA、BBS、PTGI 评分均高于对照组，提示基于应激系统理论的护理联合SMT 应用于CI 恢复期患者中，利于提高PTG 水平，改善下肢运动功能及平衡能力。分析其原因可能为，SMT 将浅感觉、深感觉、复合感觉训练应用于运动过程中，可对皮肤施加不同强度的刺激，提高患者对不同感觉传入冲动的注意及反应能力，并根据感觉信息控制运动肌肉，达到促进运动功能恢复的效果；此外，SMT 借助Thera-band 平衡垫、平衡板等进行平衡运动训练，由睁眼到闭眼，渐进训练患者平衡力，利用不同硬度平衡垫训练患者重心转移，可促进神经感觉运动系统整合，提高平衡能力及肢体运动功能[24]。在此基础上，基于应激系统理论的护理从应激源强度感知、社会支持系统、认知心理三个方面对患者进行干预，使患者转换角度思考问题，重新审视疾病带来的影响，积极面对生活，改善负性情绪，提高PTG 水平，达到心理康复，进而促进康复效果[25]。

综上所述，基于应激系统理论的护理模式联合SMT 应用于CI 恢复期患者中，不仅可提高患者PTG 水平，还利于改善患者下肢运动功能及平衡能力，具有较高应用价值。