维持性血液透析患者幽门螺杆菌感染情况及其对微炎症、营养状态的影响

孔祥栋 齐 玲 许金华 邵国民

杭州市富阳区第一人民医院肾内科，浙江杭州 311400

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是慢性胃炎、消化性溃疡等消化系统疾病公认的致病因素，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者是消化系统疾病的高发人群[1]，但是患者Hp 感染情况的调查研究并不多见。微炎症状态及营养不良也是对MHD 患者健康及预后造成严重威胁且广泛存在的并发症，二者相互影响同时也互为因果，是引起患者心血管疾病的共同病因[2-3]。目前研究认为Hp 感染会造成机体的炎症反应[4-5]，加之Hp 感染本就与消化系统疾病关系密切，因而据此认为Hp 感染可能会加重MHD 患者的微炎症及营养不良状态，但是目前尚缺乏相关临床研究。本研究以MHD 患者为研究对象，调查了患者Hp 感染的情况，同时分析了Hp 感染与微炎症、营养状态的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2020 年12 月在浙江省杭州市富阳区第一人民医院血液净化中心治疗的150 例MHD 患者为研究对象。纳入标准；①年龄≥18 岁；②符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[6]中慢性肾脏病5 期的诊断及分期标准；③稳定透析时间≥6 个月。排除标准：①近2 周内发生急性感染，以及合并肝炎病毒、艾滋病毒及结核感染；②伴有心力衰竭、严重肝脏疾病及恶性肿瘤；③长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂；④近1 个月内接受人血白蛋白、营养支持治疗以及使用抗生素治疗的患者；⑤合并活动性消化道出血及确诊消化道肿瘤；⑥合并精神疾病、认知功能障碍无法配合调查。根据是否合并Hp 感染进行分组，将合并Hp 感染者纳入Hp 阳性组，未合并Hp 感染者纳入Hp 阴性组。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料调查 通过电子病历系统，调查并收集患者的一般资料包括年龄、性别、身高、体重、透析龄、原发病等。

1.2.2 血液透析方法 均常规MHD 治疗，患者的血管通路为动静脉内瘘或带卡夫透析导管，使用金宝AK96或费森4008S 血液透析机，均使用一次性透析器，采用低分子肝素抗凝，血流速度为250～300 ml/min，透析液流速为500 ml/L；每周治疗3 次，每次4 h。

1.2.3 血清学指标检测 入组后均抽取空腹静脉血5 ml，抽血时间为血液透析上机前，采用免疫比浊法测定血清超敏C 反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）及前白蛋白（prealbumin，PAB）水平，采用溴甲酚绿法测定白蛋白（albumin，ALB）水平。

1.2.4 Hp 感染检测方法 入组后均行14C 尿素呼气试验（14C-Urea Breath Te st，14C-UBT）检查，仪器为HUBT-01 Hp 检测仪（深圳市中核海得威生物科技有限公司生产）。检查前禁食3 h，温开水30 ml 送服14C尿素胶囊1 粒，受试者静坐20 min。开启二氧化碳吸收剂1 瓶，插入1 根吹气管平静吹气，吹气时间1～3 min，当吸收剂由紫粉色变为无色时停止吹气；如超过3 min 无褪色或褪色不全也应停止吹气。向吹气完毕的集气瓶内加入4.5 ml 闪烁液，加盖密封保存并摇匀。将样品放入Hp 检测仪检测1 min，结果判断：14CUBT≥100 dpm/mol 为阳性；14C-UBT＜100 dpm/mol 为阴性。

1.3 观察指标

统计MHD 患者的Hp 感染情况，并对不同透析龄MHD 患者的Hp 感染情况进行比较；将Hp 阳性者、阴性者分别纳入Hp 阳性组、Hp 阴性组，比较两组的临床资料，以及血清hs-CRP、ALB、PAB 水平。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，不同透析龄Hp 感染率的比较采用Cochran-Armitage 趋势检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MHD 患者Hp 感染情况

本研究150 例患者中14C-UBT≥100 dpm/mol 者有79 例，即MHD 患者的Hp 感染发生率为52.67%，余71 例患者14C-UBT＜100 dpm/mol。两组在年龄、身高、体重及原发病等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；Hp 阳性组患者的透析龄明显短于阴性组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 Hp 阳性与Hp 阴组患者临床资料的比较

2.2 透析龄与Hp 感染的关系

Hp 感染率在不同透析龄即≤1 年、＞1～3 年、＞3～5 年、＞5 年的MHD 患者中比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 透析龄与Hp 感染的关系

2.3 两组营养指标及炎症指标比较

Hp 阳性组ALB、PAB 水平均低于Hp 阴性组，hs-CRP 水平高于Hp 阴性组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组营养指标及炎症指标比较（）

注 Hp：幽门螺杆菌；ALB：白蛋白；PAB：前白蛋白；hs-CRP 超敏C反应蛋白

3 讨论

MHD 患者与肾功能正常的健康人群比较，其发生胃黏膜损伤的危险性明显增加，既往认为其主要原因在于患者广泛存在的高尿素氮血症、胃肠动力和感觉功能障碍[7-11]。近年来研究表明，MHD 患者胃肠道并发症的发生与Hp 的慢性感染关系密切，Hp 感染也已经成为MHD 患者的重要健康问题之一[12-14]。调查显示，我国自然人群中的Hp 感染率高达56.22%[15]，但是并发胃肠道症状的MHD 患者Hp 感染情况一直未受到关注和重视，且MHD 患者的Hp 感染情况调查的结论也存在较大差异。Sugimoto 等[16]以539 例并发消化道症状的MHD 患者为研究对象，调查了Hp的感染情况，结果显示长期MHD 患者Hp 感染率是降低的。而另一项研究[17]则指出Hp 感染率在MHD 患者是显著增高的，与上述研究结果相反。也有研究[18]发现MHD 患者的Hp 感染率与自然人群比较差异无统计学意义。但是直到目前，我国关于MHD 患者Hp感染情况的临床研究较为少见。

14C-UBT 是临床常用的非倾入性Hp 检测方法，具有较高的特异性和敏感性[19]。常巨平等[20]研究指出，在MHD 患者体内高尿素水平状态下，14C-UBT 的检测结果不受影响，其敏感性和特异性分别为96.9%和97.5%。因而本研究也采用14C-UBT 作为MHD 患者Hp 感染的筛查工具，结果发现150 例MHD 患者的Hp感染率为52.67%，提示了MHD 患者也具有较高的Hp 感染率，也进一步提示Hp 可能是引起患者出现胃肠道并发症的因素之一；此外，本研究对两组患者的临床资料进行了比较，发现Hp 阳性组患者的透析龄明显短于阴性组。进一步对透析龄与Hp 感染的关系进行了探讨，结果发现透析龄≤1 年、＞1～3 年、＞3～5 年及＞5 年的Hp 感染率依次为72.22%、64.70%、50.00%、39.13%，HP 感染率随着透析龄的延长而不断下降，即MHD 患者透析时间越长，Hp 感染率越低，这与柯颖杰等[21]的研究结果相一致，提示了MHD患者Hp 感染具有相对独特的临床特点。其机制可能是在于透析时间越长的患者，往往具有更高的尿素氮水平，对胃内Hp 的生长有抑制作用[22]。临床上对于透析龄较短的MHD 患者，在出现胃肠道症状时，更应积极进行Hp 检测，必要时进行根除Hp 治疗。

已有较多的研究报道发现，Hp 感染除了导致消化系统疾病，也可能导致动脉粥样硬化、心脑血管疾病、呼吸系统和自身免疫系统等消化系统以外的疾病[23-25]，Hp 与非消化系统疾病的关系也逐渐引起研究者的关注。近期国外有研究[26]表明，Hp 感染可使机体处于一种持续的、低水平的炎症状态，药物根除Hp 治疗则可以改善这种炎症状态。张雷等[27]研究指出Hp 感染可使慢性阻塞性肺疾病患者血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎症因子水平明显增高。Hp 感染导致机体炎症反应的机制在于Hp 感染后可以产生具有抗原性的脂多糖，进而诱导免疫反应及内皮功能紊乱，从而增加了TNF-α、IL-6 等炎症调节介质的释放[28-30]。MHD 患者普遍存在微炎症状态，是导致营养不良的重要机制[31]；另一方面Hp 感染又可引起一系列消化道并发症，对于患者的营养状态存在不同程度的影响，因而研究MHD 患者Hp 感染对微炎症及营养状态的影响具有重要的临床意义。本研究发现，Hp阳性组的MHD 患者其血清Alb、PA 水平明显低于Hp 阴性组，血清hs-CRP 水平则明显高于Hp 阴性组，这一结果提示了Hp 感染可能会加重微炎症状态及营养不良。

综上所述，MHD 患者具有较高的Hp感染率，透析龄短的患者Hp 感染率相对较高，且合并Hp 感染的MHD 患者其微炎症状态和营养不良更重。临床上应重视MHD 患者尤其是透析龄较短患者的Hp 感染情况，必要时予根除Hp 治疗。