纤维乳管镜在病理性乳头溢液治疗中的应用价值

李 智 史立晖 蒋宏传 张 超 陈 琦 张 腾 张 璐 王 景

1.北京市通州区妇幼保健院乳腺外科，北京 101101；2.首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020

乳头溢液是女性乳腺疾病常见的三大临床症状之一[1]，以乳头溢液主诉症状的患者占门诊患者的4.8%～7.4%[2]。乳头溢液可分为生理性溢液和病理性溢液两类。多数病理性乳头溢液是乳管内病变的早期表现[3]，以往的检查手段，因不能得到病变乳管的直接征象，其诊断准确率往往低于纤维乳管镜。纤维乳管镜可以直观显示乳管内病变情况，进而可早期明确乳头溢液的病因，选择治疗方案。本研究旨在探讨纤维乳管镜在病理性乳头溢液治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年12 月北京市通州区妇幼保健院（以下简称“我院）行纤维乳管镜检查的乳头溢液患者431 例，所有患者均为女性，均满足以下条件：①非妊娠期及哺乳期；②详细询问病史排除药物、内分泌等因素导致的乳头溢液；③临床触诊阴性。年龄24～68 岁，平均（44.53±8.66）岁；病程7 d～8 年，中位病程为21（14，60）d。患者及家属均签署知情同意书，本研究获我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器 使用北京博莱德公司生产的FVS-6000MI型纤维乳管镜，由影像记录器、光导纤维、影像监视器和冷光源组成。光导纤维内径为0.75 mm。用直径0.5～1.0 mm 的乳管扩充针扩张乳管。乳管内麻醉使用双鹤药业生产的盐酸利多卡因注射液（产品批号：210126211），乳管灌洗治疗使用国药集团容生制药有限公司生产的地塞米松磷酸钠注射液（产品批号：2010214）和硫酸庆大霉素注射液（产品批号：2107316）。

1.2.2 检查方法 纤维乳管镜检查方法，患者取平卧位，常规碘酒、酒精消毒皮肤，覆盖无菌洞巾，5 号平头针插入溢液乳孔，注入1%利多卡因1～2 ml，浸润乳管1～2 min，然后以5～10 号乳管扩充针依次扩张溢液乳管，充分扩张后置镜检查，同时持续加压脉冲式注入生理盐水，观察乳管内分支、管壁有无出血、有无占位性病变等，并采集图像，对镜下有明显乳管炎症的患者采取药物灌洗治疗，即先用生理盐水反复冲洗乳管，后注入庆大霉素4 万U 加地塞米松5 mg，敷料覆盖，禁浴1 d；对占位性病变患者，放置定位导丝并手术治疗。

1.2.3 手术方法 选取乳晕边缘弧形切口，以定位导丝为指引沿着病变乳管走向对其所在腺叶进行分离，完整切除病变乳管所在腺叶送交病理检查。

1.3 观察指标

观察溢液的颜色及性状、单/多孔溢液、溢液量及溢液的侧别（单侧/双侧）在良性病变与乳腺癌、占位性病变与非占位性病变、良性占位性病变（导管内乳头状瘤、癌前病变、其他良性病变和乳管扩张及乳管炎）患者间的差异。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用方差分析和独立样本t 检验方法；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纤维乳管镜对乳管炎症性病变的治疗作用

通过纤维乳管镜对257 例乳管扩张及乳管炎患者进行灌洗治疗，并于治疗后3 个月进行电话随访，其中138 例溢液消失，62 例溢液明显减少，57 例无明显改善，总有效率为77.8%。

2.2 纤维乳管镜诊断与术后病理诊断比较

174 例患者诊断为乳管内占位性病变，术后病理证实导管内乳头状瘤81 例，癌前病变12 例，乳腺癌13 例，其中导管内癌11 例，浸润性癌2 例，其他良性病变包括乳腺腺病、纤维腺瘤及乳管内增生性病变共57 例，乳管扩张及乳管炎11 例，病理结果与镜检结果比较，占位性病变诊断符合率为93.7%。

2.3 溢液患者临床特征与结果分析

2.3.1 溢液的颜色、性状在良性病变与乳腺癌的比较 431 例患者中乳腺癌13 例，良性病变共418 例，从溢液的颜色和性状分析，良性病变和乳腺癌的溢液颜色和溢液性状比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 溢液的颜色、性状在良性病变与乳腺癌中的比较[例（%）]

2.3.2 溢液的颜色、性状在乳管非占位性病变与占位性病变的比较 病例中纤维乳管镜诊断占位性病变174 例，其中乳管炎及乳管扩张患者11 例，通过分析得出占位性病变患者及非占位性病变患者在溢液颜色及性状上比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 溢液的颜色、性状在乳管非占位性病变与占位性病变的比较[例（%）]

2.3.3 单、多孔溢液和溢液量在良性病变和乳腺癌间的比较 病例中共有乳腺癌13 例，良性病变患者418 例，通过分析得出良性病变和乳腺癌在单、多孔溢液上比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），在溢液量上比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 单、多孔溢液和溢液量在良性病变和乳腺癌间的比较[例（%）]

2.3.4 单、多孔溢液和溢液量在良性占位性病变间及占位性病变和非占位性病变间的比较 病例对比单、多孔溢液及溢液量可以得出良性病变在单、多孔溢液上比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），而溢液量上比较，差异有统计学（P ＜0.05）。见表4。占位性病变和非占位性病变的单、多孔溢液和溢液量比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表4 单、多孔溢液和溢液量在乳管内良性占位性病变间的比较[例（%）]

表5 单、多孔溢液和溢液量在占位性病变和非占位性病变间的比较[例（%）]

3 讨论

乳腺自身原因造成的乳头溢液多见于导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生症、乳腺导管扩张症、乳腺炎及乳腺癌等，此类溢液常常需要外科治疗[4]。以往临床上多采用乳腺超声、钼靶、溢液涂片细胞学检查、乳腺增强MRI、乳管造影等方法对乳头溢液的患者进行诊断，因结果并非直接征象，诊断有效率远远低于纤维乳管镜[5]。近几年纤维乳管镜获得广泛应用，对病理性乳头溢液的病因诊断显示出便捷准确的优点[6-9]。

乳管炎是引起乳头溢液的重要原因之一。既往有研究使用庆大霉素+地塞米松+0.9%氯化钠溶液乳管冲洗治疗[10-11]，有使用纤维乳管镜下甲硝唑冲洗、庆大霉素+地塞米松乳管内灌注，均显示有效[12-13]。本研究中乳管炎及乳管扩张造成的乳头溢液患者有268 例，其中11 例因乳管内炎症栓子的影响行手术治疗，其余257 例均行乳管内灌洗治疗，经随访均取得了较好的治疗效果。有研究表明，乳头溢液中的单孔溢液、自发性溢液、血性溢液三大因素与乳管内占位性病变有显著的统计学相关性[14]，血性溢液组癌前病变/恶性率明显高于非血性溢液组[15-16]。本研究就不同颜色和性状的溢液、单孔、多孔溢液和溢液量乳管镜检查后的最终诊断进行了对比分析，发现单孔、溢液量较多的患者更易发生占位性病变，淡黄色浆液性溢液和红色血性溢液更容易患占位性病变，红色血性溢液患者具有更高的患癌可能。有研究表明，血性乳头溢液常提示乳管内乳头状瘤及乳腺癌的风险增高[17]，这与本研究结果是相符的。本研究对无色水样溢液患者进行了纤维乳管镜检查，发现其中32 例患者为占位性病变，对其进行了定位活检，经病理证实2 例为乳腺癌，3 例为癌前病变，13 例患者为导管内乳头状瘤。有学者报道，由乳腺病变导致的病理性乳头溢液多为单孔单侧[18]。而在本研究中对单、多孔溢液的比较分析中发现7 例癌前病变、28 例导管内乳头状瘤患者为无色水样多孔溢液，故而对于无色水样多孔溢液患者，在排除了药物和内分泌等因素外，亦应进行纤维乳管镜检查，以免错过发现早期乳腺癌、癌前病变及导管内乳头状瘤的最佳时机。

有研究表明纤维乳管镜阳性预测值可达83%[19]。切除病变乳管送病理检查仍然是乳管内占位性病变获得明确诊断的金标准[20]。在乳头溢液患者的诊疗过程中，如何准确切除病变是诊疗的重点和难点，而纤维乳管镜不仅可以在直视下观察乳管的情况，还能对导管内良性病变、恶性病变及癌前病变进行鉴别，在发现占位性病变的同时，可以即刻放置定位导丝，为准确切除病变提供了重要的依据。乳腺导管内乳头状瘤是引发病理性乳头溢液的首要原因，其中1.93%～14.84%的导管内乳头状瘤为恶性病变[21-22]。因此，外科手术是乳头溢液的首选治疗方案，并且手术切除本身也是明确诊断的重要方式。通过纤维乳管镜定位减少乳腺组织的切除量，保证病变组织切除准确有效，提高了手术的针对性，对手术的治疗效果及安全性具有积极作用[23-26]。本研究中174 例患者均定位准确，手术均选取乳晕边缘弧形切口，术后瘢痕隐匿，不影响美观，患者接受认可度高。病理证实为乳腺癌的13 例患者有10 例于我院手术治疗，其中7 例患者成功实施保乳手术，3 例行单纯乳房切除手术，故而纤维乳管镜的使用，使乳头溢液为唯一临床表现的乳腺癌患者得以早期诊断，改善了患者的预后，提高了患者的生活质量。

综上所述，纤维乳管镜不仅能够明确乳头溢液的病因，还可以进行介入诊断治疗，对乳管炎症性病变的患者进行灌洗治疗取得了良好的疗效，通过纤维乳管镜准确定位对乳管内占位性病变进行手术治疗，能够准确切除病灶，而且对手术指征的把握及手术方式的指导作用比较明确，操作方便简单创伤小，在病理性乳头溢液患者的诊疗中发挥着非常积极的作用。