Nd:YAG 激光和Er:YAG 激光联合Gluma 脱敏剂治疗非手术牙周治疗后牙本质敏感疗效观察

林丹萍，刘朕哲，韩阳平*，杨智惠

(1 厦门医学院附属口腔医院牙周病二科，福建 厦门，361000；2 厦门市思明世纪精诚口腔门诊部，福建 厦门，361000）

牙本质过敏症（dentin hypersensitivity,DH）是一种常见的临床疾病。它是冷、热或机械刺激对暴露的牙本质引发的一种短暂的剧烈疼痛。成人DH的发病率约为4%～74%[1]。DH的原因包括酸蚀、应力集中、磨损引起的牙颈部非龋性缺损和非手术牙周治疗（洁治、龈下洁治和根面整平）后导致的根面暴露[2]。非手术牙周治疗1周后，牙根敏感的发生率约为52.6%-55%[3]。DH严重影响牙周炎患者的日常口腔健康维护，使患者恐惧牙周治疗，最终影响牙周治疗的长期疗效[4]。

关于DH的发病机制有多种理论，其中Brannstorm提出的流体力学理论得到最多的认可。该理论认为，当牙本质小管过度开放时，外部刺激可导致牙本质小管中的液体流动。这种流体动力学变化激活牙髓-牙本质交界处的机械受体神经，导致疼痛[5]。根据该理论，可以通过减少牙本质小管中的液体流动、降低牙本质小管的通透性或阻断牙髓神经纤维的传导来治疗DH。DH的治疗方法包括充填修复治疗、药物脱敏治疗、激光治疗、牙周膜龈手术等[1]。非手术牙周治疗引起的牙根敏感累及的牙位广泛。目前临床常用的治疗方法是药物脱敏。Gluma脱敏剂是临床常用的药物脱敏剂之一，可通过封闭牙本质小管减轻DH症状。Gluma脱敏剂临床操作简单，但疗效不持久。近年来，激光脱敏也引起了许多学者的关注[2,6-8]。激光脱敏具有安全，疗效显著、持久的优点。研究发现，Nd:YAG激光和Er:YAG激光照射产生的热效应可以使牙本质小管口表面熔融，达到封闭牙本质小管的效果，并降低牙本质小管中的液体流动性[9]。

本研究旨在评价Nd:YAG激光、Er:YAG激光、Gluma脱敏剂及其联合治疗DH的临床疗效。为非手术牙周治疗引起的DH的临床治疗提供一定的理论依据和实践参考，寻找更有效、持久的临床治疗方法。

1 材料和方法

1.1 临床志愿者招募

选取2021年1月至2021年6月在厦门医学院附属口腔医院牙周科就诊的因非手术牙周治疗导致DH的患者作为研究对象。共纳入60名患者，包括28名男性和32名女性，年龄30～58岁。其中30～39岁28例，40～49岁23例，50～58岁9例，平均年龄41.5岁。共计纳入敏感牙180颗。

纳入标准为：良好的依从性；非手术牙周治疗后约1周出现牙根敏感症状，临床表现为患牙在冷刺激或机械刺激后出现激发性疼痛，刺激解除后疼痛消失；牙周袋＞4mm，附着丧失＞2mm，影像学检查显示牙槽骨吸收超过牙根长度的1/3。排除标准：牙周治疗后牙龈仍有红肿出血；牙体有明显缺损或治疗史；3个月内做过正畸治疗；3个月内使用脱敏牙膏或有牙齿脱敏治疗史；3个月内做过牙齿美白；3个月内服用止痛药；有系统性疾病。所有患者均知情同意研究过程，愿意配合治疗和随后的复查，并签署知情同意书。

1.2 样本分组和操作

1.2.1 仪器

双波长激光治疗仪（Fotona公司，斯洛文尼亚，型号：M021-5AF/1），Er:YAG激光波长2940nm，Nd:YAG激光波长1064nm；Gluma脱敏剂（Kulzer公司，德国）。

1.2.2 分组

所有受试者随机分为6组：A：空白对照组；B：Gluma脱敏剂组；C:Nd:YAG激光组；D:Er:YAG激光组；E:Gluma脱敏剂+Nd:YAG激光组；F:Gluma脱敏剂+Nd:YAG激光组。每组的操作如表1所示。

表1 各组样本处理方法

1.2.3 检测方法

采用视觉模拟量表（VAS）评价DH患者的疼痛程度。根据敏感度分为0～10分。0分：刺激后无疼痛；小于3分：轻微疼痛；4～6分：疼痛明显，可以忍受；7～10分：疼痛难忍。每次每颗患牙检查两次，VAS值不一致时取较大值。检查前，应向患者解释测量方法。在温度刺激或机械刺激后，患者应在移动标尺上标记其疼痛的相应位置。同一患牙两种不同刺激之间的间隔应至少为5分钟[4]。

冷空气刺激法 对敏感牙根面进行清洁消毒，保持干燥，气枪在距离牙面2mm处垂直吹向牙面，吹气3s后记录患牙的VAS值。

探针刺激法 对敏感牙根面进行清洁消毒，保持干燥。探针尖端以约0.2N的力划过根面敏感区，并记录VAS值。

1.2.4 操作方法

清洁和消毒敏感牙根面，保持干燥。根据表1中的处理方法对不同组进行处理。所有患者在治疗后30分钟内不喝水、不漱口。治疗后立即测试疗效，并要求患者在治疗后1周、1个月和3个月复诊再次测量VAS值。指导患者在此期间使用软毛牙刷和不含氟化物和脱敏剂的牙膏刷牙。所有患牙的VAS值均由同一名医生测定，但该医生未被告知实验分组。

1.3 统计学方法

数据分析采用spss20.0软件。卡方检验用于比较各组的性别分布。计量数据以(）表示。同一组别不同时期的比较采用配对t检验，不同组间的比较采用单因素方差分析，p≤0.05的差异有统计学意义。

2 结果

各组性别分布无显著差异。治疗前各组间VAS值无显著差异。除A组（对照组）外，各组治疗后即刻和治疗后1周的温度刺激和机械刺激VAS值均显著低于治疗前（P＜0.05）。B、C、D组间差异无统计学意义（P＞0.05），E、F组与B、C、D组间差异有统计学意义（P＜0.05），E、F组间差异无统计学意义。治疗后1个月，A、B组的温度刺激和机械刺激VAS值与治疗前无显著性差异，其余4组与治疗前有显著性差异（P＜0.05）；此外，E组和F组VAS值显著低于C组和D组，脱敏效果最好。治疗后3个月，各组VAS值均低于治疗前，C、D组低于B组，差异有统计学意义，E、F组明显低于其他4组。

3 讨论

非手术牙周治疗，包括龈上洁治、龈下洁治和根面平整，是目前牙周炎最基本的治疗方法。然而，在机械去除牙菌斑、牙石、肉芽和其他刺激因素后，由于牙龈退缩和部分感染牙骨质被刮除，导致根面牙本质暴露，这增加了非手术牙周治疗后DH的发病率[3]。临床上，患者治疗后经常出现根面敏感，影响正常饮食、口腔健康维护和后续治疗。因此，寻找一种有效、持久的牙齿脱敏治疗方法具有重要意义。

Gluma脱敏剂的主要成分是亲水性甲基丙烯酸-β羟乙基酯（HEMA）和戊二醛。戊二醛能与牙本质小管中的血清蛋白相互作用沉淀，然后封闭牙本质小管，起到物理屏障的作用。HEMA还可以有效阻断牙本质小管，降低小管的通透性[8]。Gluma脱敏剂对牙周刮治引起的根面敏感的即刻脱敏有效率达93.41%[10]。然而，仅通过涂布一薄层脱敏剂，可进入牙本质小管的有效成分受到限制，从本研究结果可以看出，使用Gluma脱敏剂后即刻和1周，患者的VAS值显著降低，但治疗后1个月和3个月，患者的VAS值与对照组无显著差异。这可能是由于Gluma脱敏剂的局部应用渗透性较弱，在小管中的渗透深度只有几微米[8]。随着时间的延长，唾液冲刷、咀嚼等因素的作用下，脱敏剂逐渐脱落，失去脱敏效果。

表2 各组样本性别分布

表3 各组样本温度刺激VAS 值

表4 各组样本机械刺激VAS 值

Nd:YAG激光是较早用于脱敏治疗的激光。体外研究发现，Nd:YAG激光照射产生的热效应可使牙本质小管熔化和再结晶，从而封闭牙本质小管[11,12]。L.M.Al-Azzawi发现，Nd:YAG激光光斑照射区域内牙本质小管中的神经纤维发生了生理变化，并阻断了神经纤维的传导[12]。近年来，Er:YAG激光的脱敏效应也引起了关注。Er:YAG激光可以利用其热效应在照射区域产生高温，在牙本质小管表面形成熔融层，降低牙本质的通透性[9]。Rizzante FA等报道，Er:YAG激光照射牙齿组织后，可刺激牙本质细胞，促进修复性牙本质的形成[13]。Schwarz等人发现，Er:YAG激光治疗牙龈退缩引起的DH更有效，持续时间更长[14]。Nd:YAG激光对水和羟基磷灰石的吸收率明显低于Er:YAG激光。因此，当Nd:YAG激光用于治疗DH时，需要将敏感区域涂黑，然后进行照射，以提高光吸收率[11]。在本研究中，在Nd:YAG激光照射前，均使用2B铅笔将敏感根面表面变黑。此外，为了避免激光的热效应对牙髓组织造成损伤[15]，本研究中使用的参数是基于Fotona激光厂家所推荐的参数进行。结果表明，Nd:YAG激光和Er:YAG激光治疗后患牙的VAS值在各时间点均有明显下降，尤其是治疗后1个月和3个月，有效率明显高于Gluma脱敏剂。说明Nd:YAG激光和Er:YAG激光治疗DH的远期疗效优于Gluma脱敏剂。然而，Nd:YAG激光与Er:YAG激光治疗DH的有效率无显著差异，无法说明哪种激光在非手术牙周治疗后发生的DH治疗上更占优势。

激光照射牙面时，由于受照射角度、照射点、移动速度等因素的影响，部分牙本质小管未被照射。扫描电镜显示，这些牙本质小管仍然是半封闭或开放的状态[16]。此外，由于激光脱敏使用的功率较低，污染层不能完全熔化，因此从长远来看，激光脱敏效果仍有不足[17]。近年来，激光与脱敏药物的联合应用引起了广泛关注。在众多临床研究和体外研究中发现，激光和脱敏药物的联合应用可以发挥协同作用，以实现更有效和持久的脱敏效果[6-8]。本研究结果显示，治疗后各时间点，Nd:YAG激光-Gluma脱敏剂联合治疗组、Er:YAG激光-Gluma脱敏剂联合治疗组的脱敏效果明显优于Gluma脱敏剂或激光单独治疗组，疗效持续至治疗后3个月。体外研究发现，激光照射涂有脱敏剂的牙本质片后，脱敏剂在牙本质小管口形成的浅封闭层可被熔化，从而使药物流入牙本质深层，形成更均匀、致密的封闭层[7,18]。除此之外，激光热效应在牙本质表面形成的粗糙界面，使脱敏剂获得更大的黏附力，不易脱落，这也是联合应用的脱敏效果比单独应用疗效更持久的原因之一。然而，在本研究中，Nd:YAG激光-Gluma脱敏剂联合组与Er:YAG激光-Gluma脱敏剂联合组在缓解非手术牙周治疗引起的DH症状方面没有显著差异。此外，空白对照组的VAS值在治疗后第3个月下降，提示非手术牙周治疗引起的DH症状由于修复性牙本质的形成而逐渐减轻。

本研究结果显示，Nd:YAG激光、Er:YAG激光和Gluma脱敏剂联合应用可明显减轻非手术牙周治疗引起的DH症状，且近期和远期疗效显著。但本研究中应用的激光参数较单一，且推荐参数不是针对与Gluma脱敏剂联合应用的参数，下一步研究可通过增加不同能量参数分组，寻找出与Gluma脱敏剂联合应用最安全、有效的激光参数。另外，对于Nd:YAG激光、Er:YAG激光与Gluma脱敏剂联合应用后脱敏效果增强的机制尚不清楚，下一步拟设计体外研究进一步探索联合应用的脱敏机制。