巨大瘢痕疙瘩行三联疗法治疗成功一例：随访12 个月

金 凤，金升元

（延边大学附属医院整形烧伤科，吉林 延吉，133000）

瘢痕疙瘩是一种良性的纤维增生性皮肤病，具有持续增生力，其实质是纤维组织肿瘤，不仅影响皮肤外观且其不断增生引发皮肤破溃、炎症反应，且影响患者身心健康。目前其治疗以手术切除为主，并有多种辅助疗法包括放射、压力衣、激光、冷冻、硅凝胶等联合应用，但不能保证这些方法可以最终将瘢痕疙瘩治愈且不复发。因此联合治疗防止复发已为目前治疗热点，笔者结合科室临床实践，采用手术切除联合复方倍他米松注射液及术后放疗治疗超大型瘢痕疙瘩一例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者，女，62 岁。于 2020 年 6 月以“胆囊切除术后切口瘢痕增生 10 年”为主诉入住我院整形烧伤科，入院后检查：该患者于 10 年前因行胆囊切除术，术后留下约 25cm 长的手术瘢痕，术后恢复良好，术后 3 个月，瘢痕处形成小而硬的红色丘疹，逐渐增大，呈软圆形高于皮面，有刺痛及瘙痒感。专科情况：上腹部可见 30 cm×8 cm 大小，质硬韧，呈暗红色的瘢痕，呈蟹足状向外伸展，可见毛细血管扩张，见图1a。病理组织学检查结果显示：病变位于真皮，增生粗大的胶原纤维交织排列，边界不清。可见纤维组织呈玻璃样变，真皮乳头受压变平，弹力纤维稀少。再结合瘢痕大小分类可明确超大型瘢痕疙瘩的诊断。

1.2 治疗方法

入院后行全麻下瘢痕畸形矫正术及瘢痕切除美容缝合术，术中采用 1%利多卡因局部麻醉，距离瘢痕组织边缘 0.5cm 的范围干净切除，达浅筋膜层，保证无张力下关闭切口，术中用单极电凝进行止血，干净切除瘢痕组织（见图1b），用电刀充分游离创口缘皮瓣，在无张力下向缺损处推进皮瓣，关闭切口后用碘附及生理盐水充分冲洗术区，无渗血。用 4-0 可吸收线皮下组织缝合，用 6-0 普理灵行表皮间断缝合，术前已获患者知情同意对瘢痕切除部位进行点状皮内注射复方倍他米松磷酸钠，每处注射剂量为 0.1ml，总剂量为 1ml。其次在瘢痕边缘及周围皮面进行 进针，进针时要分点进行注射，距离在 1 cm，在每一处在注 射 0.1 mL 混合液，混合液浸润范围导致直径 0.5 cm，最后注射到皮损处泛白为止，再用无菌纱布对其进行包扎。最后进行术区加压包扎并用胸带固定。术后 24h 内即予以高能直线加速器 6 MeV 高能电子束垂直照射，照射野包括创缘外 1cm,周围用提前制定的铅具模具保护（见图 1c）,分割剂量 4Gy/次，照射总剂量为 20Gy，每日 1 次，连续照射 5 次，术后 9 天拆线。对于复方倍他米松注射液的治疗，除了术后即刻注射外，每 4 周注射 1 次，共注射 6 次。

2 结果

该患者于术后随访 12 个月，自觉症状消失，无疼痛、瘙痒等不适，感觉良好；术区瘢痕完全软化变平、触之柔软无硬结，瘢痕疙瘩未复发。

3 讨论

瘢痕疙瘩是全球医学难题，是皮肤损伤后大量结缔组织过度增生而引起的良性皮肤肿瘤。同时是一种常见但知之甚少的伤口愈合并发症，可导致生活质量下降。发病机制被认为涉及过度的胶原沉积从而超出原始伤口边缘。[1]瘢痕疙瘩的形成与初始伤口处理的各个方面有关，包括延迟清创、严重的炎症和过度的伤口张力。本病好发年龄为 10～30 岁，女性多于男性，好发部位为前胸，也可见于颈部、肩部、耳部、下肢、背部或颊部等处。根据瘢痕大小分类：小型瘢痕疙瘩：直径＜2.0cm；中、大型瘢痕疙瘩：瘢痕长度为 2.0～10.0cm,宽度＜5.0cm；超大型瘢痕疙瘩：长度＞10.0cm,宽度≥5.0cm。目前，对于瘢痕疙瘩的最佳治疗方式，医学界几乎没有达成一致意见。临床多采用综合治疗方案来更好地降低复发率。笔者所在科室采用以下三联疗法进行治疗。

3.1 手术治疗

手术完整切除瘢痕疙瘩是经典治疗方法，采用手术切除瘢痕疙瘩组织可将“瘢痕疙瘩治疗”模式转化为“瘢痕疙瘩复发预防”模式[2]，后者较前者更为有效、疗程明显缩短、药物不良反应明显减少、复发率明显降低。临床试验发现，通过调整切口走向，减小切口张力可以减少瘢痕的发生[3]。因此笔者所在科室选择的手术方案是通过改进切口设计，辅以邻近皮瓣转移术来达到减张目的。目前单纯手术切除或冷冻治疗的复发率接近 100%，且复发后较过去瘢痕增大。[4]因此有必要进行术后的辅助治疗。

3.2 激素治疗

激素治疗瘢痕疙瘩的可能机制为抑制炎症通路、抑制成纤维细胞发育和胶原蛋白生成以及促进胶原蛋白降解。它具有广泛可用，相对便宜且易于管理的特点。笔者科室采用复发倍他米松注射液作为治疗药物。方法是在瘢痕内进行注射，为避免不良反应，每次注射总量不超过1ml。它是一种新型强效皮质激素制剂，每支含倍他米松二丙酸酯 5mg 和倍他米松磷酸酯钠2mg,其中后者易溶于水，可迅速控制症状。前者呈微溶性，水解缓慢，维持疗效时间长，其疗效可维持 4 周左右，使给药次数大为减少，减轻了患者的痛苦，使患者易于接受。此外倍他米松属强效皮质激素，抗炎作用强，疗效确切，其抗炎强度相当于等量强的松龙 6 倍多。在引用论文中术者通过手术切除结合得宝松注射的方法治疗耳廓瘢痕疙瘩，显示其平均复发率为 15.4%，随访时间为 12 至 35 个月[5]。同时在治疗中我们有 2 点体会：（1）为避免不良反应，每次注射总量不超过 1ml。（2）注射分布要均匀，深度适中，注射范围要精确在瘢痕内，否则引起瘢痕治疗无效，周围组织萎缩等不良反应。良好的注射后即刻外观应该是瘢痕表面泛白，另外注射后要避免瘢痕内形成血肿，导致坏死及溃疡。

3.3 放疗

瘢痕疙瘩具有侵袭正常组织、药物耐药性和治疗后高复发率等肿瘤类疾病的特征。而放射治疗是肿瘤特别是恶性肿瘤的常规治疗方法。当前关于瘢痕疙瘩放射治疗的共识是治疗瘢痕疙瘩疤痕安全有效，长期风险最小。[6]切除后放疗一直是最有效的治疗方法，尤其是对于难治性病变，报告的控制率为 72%至 92%[7]，而且电子线在浅表组织中有更好的剂量分配，所以有较少的不良反应。术后及时行电子线放疗可有效防止复发，具有剂量可控制和分布均匀、照射视野定位准确、以及治疗时间短，不良反应较小的优点。颜彤彤等[8]对 53 例瘢痕疙瘩患者进行术后 24h内给予 6Mev 电子线放疗（4Gy/次，1 次/d,连续治疗5d)，12 个月后随访结果显示治疗有效率为96.23%。周立辉等[9]对98例瘢痕疙瘩患者进行术后24h内给予6Mev电子线放疗（4Gy/次，1 次/d,连续治疗 5d)，12个月后随访结果显示治疗有效率为 93.9%。关于放疗的剂量选择，目前暂无统一方案，一般认为术后放射总剂量在 15-20Gy 为安全有效的剂量。[10]我们采用照射剂量 20Gy/5f,单次 4Gy,得到良好效果。但是对于放射治疗需要注意的是辐射治疗不应用于儿童、孕妇或有潜在恶性肿瘤的人。自从实施这种治疗以来，就一直在讨论因放射治疗而导致恶性肿瘤的理论风险，但是，2019 年对瘢痕疙瘩放射治疗的综合审查表明，这种风险仍然可以忽略不计[11]。

4 总结

超大型瘢痕疙瘩在临床中较为少见，相对于中小型瘢痕疙瘩，超大型瘢痕疙瘩不仅仅是体积的进一步增大，同时也反映了重度瘢痕倾向的病理机制，因此手术治疗后的预防与控制更为重要。综上对于超大型瘢痕疙瘩应采取手术为主辅以放化疗的综合治疗方法。笔者所在科室对超大型瘢痕疙瘩采取手术联合倍他米松注射液及术后放疗的综合治疗后未复发，其说明三联疗法对于超大型瘢痕疙瘩具有协同作用，疗效可以肯定，可供临床参考。但是同时需要注意的是，由于瘢痕疙瘩的发病机制复杂，因此在治疗方案上的每个环节都有可能影响瘢痕治疗的最终效果，包括手术操作、伤口张力、术后护理、辅助药物的剂量和频率、甚至是患者的全身状态等。笔者认为瘢痕疙瘩治疗未来可从以下三个方面入手：第一，进一步完善现有的治疗方案，做到规范化、精确化；第二，进一步加强对瘢痕疙瘩发病机制以及病理生理学的研究；第三，在保证药物疗效的同时，为患者减少二次创伤和药物带来的不良反应。