比较锁定加压钢板结合MIPPO技术与交锁髓内钉治疗胫骨中下段骨折的临床疗效

王英杰，万恺晨

（1.江苏省太仓市第一人民医院，江苏 太仓 215400；2.苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215006）

所有类型的骨折中四肢骨折占有最大比重，而胫骨骨折又在成人四肢骨折中最常见[1]。胫骨在中下段处横截面由三棱形转变为四边形且其前内侧软组织菲薄。正是因为移形结构的受力集中加上缺少肌肉等软组织保护，导致该处成为胫骨骨折的高发区。骨折多由高能量损伤如：击打压砸、高处坠落、暴力旋转等造成[2]。营养胫骨远端的血管在骨内走行，一旦发生骨折，营养动脉随之断裂，若选择不当的处理方法易引起骨折断端血供不足，延迟愈合甚至不愈合，最后造成患者跛行等永久性的后遗症，严重影响生活质量。目前手术内固定是治疗胫骨中下段骨折的主要策略，常见术式有经皮微创钢板内固定术（minimally invasive plate percutaneous osteosynthesis, MIPPO）和交锁髓内钉内固定术[3-4]。对于这两种手术的优劣在临床上仍存在一定争议。本研究通过对本院收治的88 例胫骨中下段骨折的患者进行回顾性分析，进一步探讨两种术式在疗效及并发症方面的表现，为术者提供术式选择的参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年7月本院收治的88 例胫骨中下段骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)经过X线或者CT等影像学检查，符合胫骨中下段骨折的诊断；(2)年龄≥18 岁且＜80 岁；(3)AO分型为42A型的闭合型骨折；(4)未经过特殊处理的新鲜骨折；(5)病历资料完整；(6)患者及家属知情并签署知情承诺书。排除标准：(1)包括严重骨质疏松的病理性骨折者；(2)陈旧性骨折者；(3)同侧肢体存在有重要血管和/或神经受损者；(4)存在严重心脑血管病变、肝肾疾病、恶性肿瘤者；(5)血凝机制异常者；(6)合并内分泌性骨病者；(7)患有精神类疾病或者长期服用精神类药品者；(8)术后无法进行功能锻炼者。该临床研究符合赫尔辛基宣言，并通过医院伦理审查。根据所选用手术方式的不同，将患者分为A组和B组，A组采用经皮微创锁定加压钢板内固定手术，B组采用交锁髓内钉内固定手术。每组各44 例。A组男29 例，女15 例；年龄27～75 岁，平均(48.05±12.71)岁；AO/ASIF分型中A1，A2，A3分别为20、14、10 例。B组男28例，女16 例；年龄18～69 岁，平均(45.36±13.62)岁，AO/ASIF分型中A1，A2，A3分别为17、16、11 例。两组基线资料（年龄、性别、骨折AO/ASIF分型）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 一般资料比较

1.2 方法 所有患者入院后完善胫腓骨正侧位X线摄片或CT明确骨折情况，予以跟骨牵引制动、消肿对症处理。手术均在喉罩或气管插管全身麻醉的情况开展。

A组行经皮微创锁定加压钢板内固定手术，具体如下：患者仰卧位，全身麻醉后，于内踝后方取约4 cm长度的纵向切口，依次分离皮肤、皮下组织、筋膜，注意保护骨膜。用长钢板向胫骨近段建立骨膜外潜行的通道。依据骨折的情况，置入长度合适的锁定加压钢板紧贴内侧胫骨骨膜。在C臂机透视辅助下，牵引复位骨折端，确保成功复位及钢板位置良好的情况下，用点式复位钳经皮固定住钢板与胫骨。测定钢板近段螺钉孔道位置，沿Langer线做0.5 cm长度的小切口，暴露钉孔，安装锁定套筒钻孔，攻入螺钉，固定钢板。C臂机再次透视内固定位置及骨折对位对线满意。B组行髓内钉内固定手术，具体如下：患者仰卧位，切开骨折处皮肤皮下，分离至骨折断端，牵引复位良好后用持骨钳固定。患肢屈曲90°，于髌骨下缘至胫骨结节做一长约4 cm切口，劈开髌腱暴露胫骨结节上方骨性较平坦处，自其中点开口，插入导针，透视其位于髓腔的中央后扩髓至骨骺线上方。扩髓时嘱助手固定骨折段及胫骨力线。选择合适的主钉插入至远端关节面上1 cm处，安装瞄准器，先后攻入螺钉交锁固定胫骨的远端及近段。C臂机证实骨折复位满意，内固定在位。

术后处理：嘱所有患者均抬高患肢，行股四头肌及小腿肌肉主动收缩锻炼。术后24 h内静脉滴注一代头孢预防感染。术后1 d起辅助患者在不负重的情况下进行膝、踝关节屈伸锻炼。依据患者骨折愈合情况逐渐采取部分负重到负重行走。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标：记录两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。骨折愈合的标准为局部无压痛及纵向叩击痛，可不扶拐，在平地行走3 min。X线摄片显示有连续性骨痂形成及超过3/4的骨皮质愈合。

1.3.2 踝关节功能评估：术后电话或门诊随访1 年，应用Johner-Wruhs评分评价患侧踝关节功能情况。依据0～100的分值分为优、良、中、差四个等级。其中优等评分＞90 分，良等评分为81～90 分，中等评分为71～80 分，差等评分≤70 分。

1.3.3 并发症发生率：术后随访1 年，记录两组患者随访期间内出现并发症的情况，包括肺部感染、尿路感染、骨折不愈合（＞9 个月且再度延长治疗3个月仍未骨性愈合）、骨折畸形愈合（成角度数＞5°，旋转度数＞5°）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料行正态性检验以（±s）表示，组间行独立样本t检验，组内行配对t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 骨折愈合时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组手术时间、术中出血量均小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术指标比较（±s）

表2 手术指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 骨折愈合时间（d）A组 44 94.14±4.32 59.95±12.71 92.2±5.1 B组 44 112.91±3.48 62.83±10.90 95.4±5.5 t 22.290 2.210 1.310 P 0.000 0.030 0.194

2.2 两组术后功能评分比较 术后1 年随访，A组和B组Johner-Wruhs评分差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 Johner-Wruhs评分功能比较[例(%)]

2.3 两组术后并发症比较 术后并发症中肺部感染、泌尿感染、骨折不愈合两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组骨折畸形愈合发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 并发症比较[例(%)]

3 讨论

对于需要手术治疗的胫骨中下段骨折，传统的切开复位内固定术要在骨折断端处做一条延伸较长的皮肤切口，充分剥离骨膜，放置坚强固定的钢板[5-6]。但随着医疗科学的发展及临床研究的深入，创伤骨科的治疗原则逐渐从注重骨折充分显露、坚强内固定和解剖复位的AO理念转变向了BO理念。康庆林等[7]提出的BO理念包括但不限于远离骨折部位进行复位，保护骨折局部软组织的血供，以促进骨折断端的愈合。由此，经皮微创置板技术和髓内钉技术从众多手术方式中脱颖而出。这两种手术方式的选择已成为了临床学者研究的重点。

本研究发现，MIPPO技术在手术时间(94.14±4.32)min、术中出血量(59.95±12.71)mL方面优于髓内钉组(112.91±3.48)min、(62.83±10.90)mL。该结果与刘长志[8]的研究相符。作者认为可能是因为该术式在操作性方面有较大优势。MIPPO技术中，术者仅需于胫骨远端皮肤上做一个3～4 cm的小切口，在保护胫骨骨内外血运且不过多地破坏患肢骨折断端周围软组织的情况下，快速将钢板置入，恢复胫骨的力线及长度。胫骨与限制性锁定加压钢板之间可形成牢固的内固定，具有抗弯折、抗扭曲能力，方便患者尽早地进行患肢康复锻炼，促进骨折的愈合的同时也降低了骨折畸形愈合的发生率[9]。

交锁髓内钉一般用于下肢长骨骨折内固定，其通过在髓腔轴心行内固定，几乎不会受到弯曲应力，是一种弹性固定。但选择髓内钉手术对于手术者和助手的熟练度及默契度都有一定的要求。扩髓过程中，配合导针及主钉的攻入时，助手均需要正确且牢固地维持复位，可能因此重复扩髓而延长手术时间，增加术中出血量，破坏局部血液循环，影响愈后[10]。本研究的B组中存在4 例侧方成角畸形愈合的病例，与A组差异具有统计学意义（P＜0.05）。学者姚琦等[11]及李建刚等[12]也提出，髓内钉的治疗会造成胫骨骨折畸形愈合率高。这一发现与笔者的研究结果一致。可能是髓内钉对于骨折远端的控制力较弱。胫骨远端骨皮质薄，髓腔较中间宽大，使主钉无法与髓腔壁产生足够的摩擦力，从而引起骨折断端处的畸形愈合。

综上所述，本研究结果显示，锁定加压钢板结合MIPPO技术与交锁髓内钉内固定对于治疗胫骨中下段A型骨折均有一定的效果，而其中结合MIPPO技术的锁定接骨板术式更有优势。