超声诊断充满型胆囊结石40例行手术结果分析

江树国

准确评估胆囊炎症的病理状况并分析其形成原因是做好腹腔镜下胆囊切除术的前提，在行其手术前评估中尤为重要[1]。超声是诊断胆囊结石伴胆囊炎的首选方法，也是腹腔镜下胆囊切除术的术前评估胆囊炎症病理形态改变的重要方法[2]。超声诊断胆囊结石充满型指的是胆囊内液性暗区消失，胆囊区呈现弧形或半月光带伴声影，或呈现“囊壁、结石、声影三合征（WES征）”。超声诊断胆囊内充满结石伴胆囊炎属胆囊结石伴急、慢性胆囊炎的一种较少见的超声影像表现，以前认为该种类型的炎症病理改变较复杂、手术较困难、手术并发症发生率较高。现选择近年来彩色超声诊断充满型胆囊结石伴胆囊炎40例，分析其手术中所遇到的各种炎症改变情况，旨在了解超声诊断充满型胆囊结石患者术中观察到的胆囊炎症病理改变情况以及术中遇到困难的解决方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本医院2016年1月-2021年11月收治的40例术前接受超声诊断的胆囊结石合并胆囊结石患者，均行腹腔镜胆囊切除术。其中男患者13例，女患者27例，年龄16～76岁，平均年龄（43.69±2.31）岁。40例患者中，5例有胰腺炎病史，2例有胆管炎病史。入选患者临床均出现过中上腹痛表现，经过超声检查发现患者胆总管无扩张，内无占位表现及结石影，胆囊内有充满结石影表现。

1.2 诊断方法 使用Gelorge4彩色超声诊断仪进行诊断，将探头频率设置为3.5 MHz。检查前一天需要叮嘱患者禁食8～12 h，24 h前不可食用高脂易产生气体类的食物，如果患者发病较急则不需要受上述条件的限制。指导患者将腹部充分暴露出来，对其囊内结石、囊壁、胆囊大小情况进行观察，对其胆总管内径进行测量，观察胆总管内有无结石影及占位性病变。

2 结 果

38例患者顺利完成常规腹腔镜胆囊切除术，中转剖腹术2例（1例术中出血不易控制、1例是术中胆囊管解剖不清）。术中所见：40例胆囊内均见有结石，其中胆囊表现为一般慢性结石性胆囊炎10例，胆囊内充满结石18例，胆囊萎缩并包裹状结石7例，急性胆囊炎4例，Mirizzi综合征I型1例。术中见胆囊三角区解剖不清和胆囊周围严重粘连的病例较少。有1例因胆囊三角内有致密粘连导致三角区解剖不清，为避免副损伤遂中转剖腹。

3 讨 论

胆道疾病的疾病谱有明显改变，过去出现的原发性胆道结石导致严重复杂的胆道疾病患者数量明显减少，相反单纯性胆囊结石就医患者数量明显增多，充满型胆囊结石伴胆囊炎发病率亦明显减少，且发病到就医的时间明显缩短，有较多患者甚至没有明显症状就要求手术治疗。由于胆道疾患的早发现、早诊断、早治疗，现在因胆囊结石、胆囊炎导致的胆囊-胃肠瘘、Mirizzi综合征重型、腹腔广泛致密粘连较以前明显减少[3]。部分病史长且延误治疗的患者大多数是由于高龄、体质差、有严重合并症等原因导致手术风险高而不得不放弃行胆囊切除术，这样使基层医院腹腔镜下胆囊切除术广泛且安全的开展得到保障。其手术创伤小，疼痛轻，术中探查广泛，解剖结构清晰，不易损伤周围器官和胆管；术后恢复快，6 h就可进食、下床，且切口感染的风险极小，腹部粘连、粘连性肠梗阻显著减少，肺部感染的可能性大大降低。

3.1 胆囊切除的难点情况分析 胆囊切除的难点是胆囊Calot三角的处理，良好的手术野显露是正确解剖Calot三角结构的前提，正确处理Calot三角是完成胆囊切除术的关键，三角区处理的好坏关系到患者术中、术后有无严重并发症的发生[4]。针对充满型胆囊结石伴胆囊炎的腹腔镜下胆囊切除术手术要点在此做一介绍：①由于急、慢性炎症造成部分胆囊周围及胆囊三角区域出现粘连情况。粘连分离应在紧靠胆囊壶腹部，将胆囊壶腹部向下方轻度牵拉，充分展开并显露胆囊Calot三角下进行，操作应轻柔。一般情况下，应使用钝性分离方法，避免盲目电凝和电切。②妥善处理胆囊壶腹部与肝外胆管的粘连。在靠近胆囊壶腹部的下方切开胆囊左右两侧的浆膜，用分离钳及电沟沿壶腹部囊壁向下分离胆囊管，显露Calot三角。如果始终不能显露胆囊管，可行逆行胆囊切除术。③对于三角区有严重水肿性炎症或肝门部有严重脂肪堆积的患者，用吸引器进行吸引和剥离能保证手术区域的清晰，益于识别胆囊三角区的解剖结构。④若胆囊内充盈较大且较多的结石，会对手术野的暴露与抓取牵引产生影响，可以在胆囊体部切开胆囊取出结石后行胆囊切除的操作。

3.2 超声诊断的充满型胆囊结石引起胆囊炎症病理的形态改变情况分析 ①由于胆囊囊腔内充满结石，胆囊内胆汁明显减少，或胆囊储存及输送胆汁功能出现轻度障碍，超声表现为充满型胆囊结石，患者可无显著腹痛表现，患者为一般性的慢性结石性胆囊炎，属于轻度慢性胆囊炎改变。②充满型结石性胆囊炎在进食高脂饮食等诱因下胆汁出现急性排空障碍，诱发急性胆囊炎，超声表现为胆囊内充满结石，胆囊壁明显水肿增厚[5]。这类急性胆囊炎的处理与一般急性胆囊炎的处理方式类似。手术过程中可见胆囊及胆囊三角，甚至肝十二指肠韧带均有充血、水肿，这类胆囊由于胆囊三角区呈现急性炎症变化，采用钝锐相结合的方法解剖分离胆囊无太大的困难。③由于胆囊颈被结石阻塞，胆囊储存及输送胆汁功能完全受损，胆囊内原有胆汁被吸收，胆囊由于炎症破坏导致胆囊分泌功能丧失，胆囊内液体被吸收，胆囊就变得空虚，胆囊壁紧裹住结石，胆囊壁血管由于反复收炎症侵袭血管萎缩，胆囊壁由于长期处缺血状态及炎症被吸收等导致囊壁逐渐机化，导致肝脏脏面胆囊床缩小，靠近肝脏的胆囊浆膜形成系膜样。这种类型胆囊三角解剖清晰，术中较易辨清胆总管及胆囊动脉，手术较易进行。④萎缩性结石性胆囊炎在超声下表现同充满型胆囊结石相同，此类型为胆囊受长期慢性炎症影响所致，可以是充满型胆囊结石进一步发展的结果（炎症粘连较疏松），也可以是急性炎症恢复吸收期（炎症粘连紧密）。这一类型胆囊呈亚急性改变，手术较困难，术前可以结合磁共振胰胆管造影检查（MRCP）行术前评估，需谨慎决定治疗方案。如果MRCP提示胆囊管显示清晰且与胆总管有明显界限则手术亦无困难。⑤极少数患者长期反复出现胆囊炎发作，未及时医治，部分患者会形成复杂的解剖结构改变，如胆囊-胃肠内瘘、胆囊-胆管内瘘等，此类胆囊切除术手术操作复杂，手术潜在风险。针对此种类型术者应做到：术前需仔细了解患者病情发展过程：如病史长短、反复发作的次数、发作持续的时间、发作后保守治疗的时间等；常规行磁共振胰胆管造影检查；了解有无胃肠道疾患表现，必要时行胃镜或结肠镜检查。

综上所述，超声诊断充满型胆囊结石术中见大多数炎症改变并不严重，腹腔镜下手术是安全的；同时需注意极少数病例确实存在复杂的并发症，为了手术安全，必要时建议进行中转剖腹手术。