系统观念在老年医学中的应用

丁西平 方 向 毛玉娣 陈 彦

系统观念是马克思主义基本原理的重要内容，强调系统是由相互作用、相互依赖的若干要素组成部分结合而成的、具有特定功能的有机体；系统观念就是指使用系统思维分析事物的本质和内在联系，从整体上把握事物发展规律的方法[1]。美国生物学家贝塔朗菲强调，任何系统均是一个有机的整体，它不是各部分的机械组合或简单相加，各个要素在孤立的状态下无法表现出其整体功能的性质；要素是整体中的要素，从系统整体中割离出来的要素，必将失去其要素的作用[2]。人体是由大到器官和组织，小到细胞、基因等相互协调、相互作用，形成一个动态平衡、具有生命功能的有机体。我国人口老龄化进展迅速，而老年医学的诊治仍处于单病种、单器官的亚专科模式，难以应对老年共病及老年综合征交叉的特点，要从系统整体性出发，系统治疗，防止头痛医头、脚痛医脚。

1 现代临床医学体系的构建：西医诊疗模式是以“人体系统结构及功能”为出发点，以“疾病”为中心

医学生从形态医学、功能医学中获取医学知识，从人体系统结构及功能出发形成的“专科”中实践医学知识，显然是以疾病诊疗模式为中心[3]。由人体八大系统衍生出相应的专科，如消化系统衍生消化科、心血管系统衍生心血管科、内分泌系统衍生内分泌科等，承担相应专科疾病的诊治。在大专科下细分亚专科，已成为国际医学领域的一大趋势，它主要将患者的病情逐步细分，并推动医生的研究方向进一步细化，提高了临床及科研的效率，并最终造福广大患者[4]。近年来，亚专科的出现使得每个系统专科进一步形成以单个器官疾病谱为主的医疗单元，如消化科进一步分成胃病亚专科、肠病亚专科、肝脏病亚专科、胰腺疾病亚专科等。亚专科的设立，不可否认减少了患者就诊次数，缩短了治疗周期，及时解决了各种疑难杂症，可从某种意义上缓解了“看病难”“挂号难”的问题。如果医生之间交流紧密，亚专科团队合作加强，科室的整体实力以及知名度便会有所提高[4]。临床专科或亚专科出现使得疾病的诊治更加精细化，大大促进了医学进步；临床医生更加注重某个系统或单个器官疾病学习和研究。

但过分强调各个系统的独立性，以器官为单元进行医疗诊治，忽略各系统或各器官之间协调、关联性，而缺乏系统观念，可能产生医疗伤害[5]。人体作为一个系统，各系统、器官之间相互协调、相互作用，形成一个动态平衡、具有生命功能的有机体。亚里斯多德的名言，“整体大于部分之和”直接地说明了系统整体性的重要性[6]，如果从人体整体角度出发，人体不是多器官或系统累加，只注重单个器官疾病诊治，忽略人体整体性功能就容易产生伤害，正如手存在于人体中它就是劳动的器官，一旦把手从人体中砍下来，那么它将不再是劳动器官一样。一个专科或亚专科医生只注重本专科疾病诊治，不懂得或较少了解其他系统关联性，就容易出现“只见树木不见森林”诊治疾病方法[6]。如果一个系统或器官平衡被打破，其他系统或器官可能代偿性纠正，即人体有自动纠偏能力。临床表现不一定代表该系统或器官出现疾病，患者就诊时无法表明自己某个系统或器官出现问题，往往提出自己不适，需要临床医生综合分析，整合患者病情，提出适当检查方法，从多种因素中筛查可疑致病因素并进行恰当的干预。

2 传统医学中医诊疗模式以“整体”为出发点，强调“关联”

中医学理论认为人体是一个不可分割的有机整体，其中五脏是中心，经络系统把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身器官有机地联系起来，并通过精、气、血、津液等作用，五脏或器官之间彼此相互关联，如肺与大肠表里、心与小肠表里、脾胃相表里，肝胆表里等[7]。五脏是人体中心，五脏之间、各器官之间相互关联，如“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”[8]；肺脏将脾脏传输至肺的津液、水谷精微宣发全身，将代谢产物和多余水液肃降至肾和膀胱；肝主疏泄，脾主升，胃主降，肝疏泄正常则脾升胃降协调平衡等[9]。每个脏腑器官都是有机整体的一个组成部分，一方面各脏腑发挥着自身功能，另一方面脏腑功能之间又有着相辅相成的协调作用或制约作用，任何局部病变都可能引起全身反应，整体功能失调也可以反应在局部，因此要采用综合诊治措施，着眼于调节整体功能的失调。

3 老年医学以“全人”为出发点，诊疗模式采用老年综合评估方法

刚出生婴儿至成人功能逐渐成熟，进入老年期后人体功能逐渐下降。就功能而言，与婴儿及儿童相反，老人由于机体老化、多种慢病或共病、急性疾病、各种伤害包括精神、药物等引起老年人功能下降；因此老年医学要从“全人”诊治思维出发，既要诊治疾病，又要“阻止”老年患者功能下降[10]。

3.1 老年医学是“整合医学”或“全人医学” 老年医学应该是整合医学或全人医学[11]。整合医学是从人体整体出发，把各系统、器官、组织及细胞等形态及功能等有机结合起来，运用解剖、生理、病理等方法，根据机体内因与外因评估结果进行修正，突出内环境稳态的重要性，提出恰当、有效、获益的干预方法。老年患者的疾病虽然发生在某一系统，但往往不单独存在，经常合并其他系统疾病（共病）、多重用药及功能下降，同样其他系统疾病或者药物也可以引起该系统损害，如2型糖尿病神经血管病变可引起胃肠道症状，甲亢往往引起胃肠道蠕动过快，干燥综合征合并消化酶减少、消化不良，慢性心衰胃肠淤血引起消化道症状，免疫性疾病往往出现肝损害，肺部感染易合并肠道菌群紊乱，焦虑、抑郁引起营养不良等等[12]。老年医学无论在研究、临床分科或著作上，都不能按现在常规的分法，比如老年消化科、老年心内科、老年呼吸科等等，造成了临床知识及实践的片面化，这种分法不合理也不实用。老年医学要搞整合医学，要走出一条自己的路，最终为整合医学的发展有所助力[13]。现代医学的脑-肠轴、肠-肺轴等是整合医学系统观的体现；中医认为肾是先天之本，脾是后天之源，肺与大肠表里，心与小肠表里等等，也支持整合医学系统观。老年人共病的存在、多器官之间相互影响、多重用药、功能下降等，使得治疗方法选择难度加大。从整合医学观点出发，把老年人作为一个“整体（全人）”考虑，采用老年综合评估方法，可以找到一种收益大、风险小的治疗方案，最大程度提高老年人生活质量，延长寿命[14]。

3.2 以人“整体功能”为出发点，阻止功能下降 健康老龄化战略是推进健康中国的关键性环节，健康老龄化战略的主要目标是延缓衰老及保持功能[15]。衰老及衰老引起的功能下降等是老年病难以诊治的主要原因或诱因，老年智能、心理及躯体功能的下降严重影响了疾病的预后，而疾病的发生发展的反作用，会导致智能、心理及躯体功能进一步下降，如此造成恶性循环[16]。老年功能的下降常常表现为老年综合征/老年问题，它的出现一般是多因素造成的，即病因“多元论（一症多因）”；而其他专科强调病因“一元论（多症一因）”，即多种症状往往是一种疾病引起的[16]。常见的老年综合征或老年问题有视听障碍、跌倒、谵妄、焦虑抑郁、失眠、尿便失禁、便秘、压疮、衰弱、肌少、营养不良、多重用药等[17]。多种老年综合征/老年问题叠加，使得老年病的诊断及治疗难度加大。老年医学科不仅要重视各个脏器的功能，更需关注老年躯体、认知心理及生理储备功能等的改变，从老人“整体功能”出发，采用老年综合评估的方法寻找一种既是有效治疗疾病、又能保护老年患者功能的“整合治疗方案”，才是看好老年病的途径[18]。

3.3 以“共病”为中心，选择恰当的治疗方案 老年病应包括急性疾病或慢病的急性发作、慢性疾病以及年龄相关性疾病等，老年患者往往多种疾病共存（共病），急性疾病大部分可治愈，而慢性疾病及年龄相关性疾病尽管不能治愈，但能控制发展[16]。慢性疾病不同阶段应该处理的重点不同，控制要求也不一样；急性疾病对慢性疾病影响，尤其是急性疾病与慢性疾病同时存在情况下，应该学会分析问题原因或诱因，抓主要矛盾，如高龄老年患者感染情况下血糖波动怎样控制？高龄老年患者精神刺激下血压波动如何控制？等等；再如急性疾病诱发慢性疾病加重，形成“多米诺骨牌“效应，这时治疗急性疾病为主；急性疾病引起内环境紊乱如酸碱平衡电解质失衡、SIADH（抗利尿激素分泌失调综合征）、再喂养综合征等要优先处理内环境紊乱；出血与凝血矛盾时应该采用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED出血危险评分，评估目前主要危险，采用恰当治疗方法。老年急性疾病、慢性疾病急性发作及“共病”、药物治疗不良反应等相互作用、相互影响，使得临床表现复杂、不典型，症状不典型，而进展快、变化多、多种药物不良反应等，使得诊治难度加大，因此，老年科医生要学会以“共病”为中心，抓主要矛盾，用系统观方法诊治老年病[16，19]。

3.4 整合医学思维看老年病 亚专科细化模式出现，使得以人体“系统”为单位的模式转变为以“器官”为单位，精准化治疗大大提高了该器官疾病的疗效[20]。亚专科过度细划是医学发展中出现的新的医疗及管理趋势，但其实质上反映的却是医学发展到底是以学科为本，还是以人为本的理念问题。但无论是人体“系统”还是“器官”为单位，都存在相关性，系统与系统之间、器官与器官之间是相互关联的，八大系统、多个器官有机地组合一体才成为有生命现象的人。医学在纵向地精细化发展同时，还非常需要与横向综合相对应，对人体局部的认识必须与对人体整体的认识相对应，尤其是老年医学。整合医学思维就是把人体作为一个整体，人体疾病的发生是由于内因与外因之间作用失衡[21]。内因指机体对疾病的易感性和抵御性。易感性往往与遗传因素或基因有关；抵御性是指在外因作用下机体“稳态性或平衡性”产生偏离，但机体有自动纠偏的能力：保持内环境稳态、血流通畅，维护各器官、组织的功能及其协调能力，纠正植物神经功能紊乱等。病因或诱因可以作为外因，外因作用下人体自身纠偏能力下降引起疾病。在老年患者中，既要诊断治疗疾病，也要重视心理、精神因素在疾病发生、发展、转归中的作用。

随着医学的不断进步，人们对疾病治疗手段也越来越多，如物理治疗、化学治疗、靶向治疗、手术治疗及微创治疗等。对一个多病共存、功能下降的老年患者，选择治疗方案既要考虑疾病特点及分期，又要考虑其自身功能因素；采用整合医学思维方法诊治老年疾病，不但能够维护老年患者功能，也能体现当代医学的人文发展理念和对老年患者的人文关怀。