倾向性评分配比评估他克莫司联合泼尼松治疗肾病综合征的效果

杨蕊溢

（商丘市第六人民医院 肾内科，河南 商丘 476000）

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）以低蛋白血症、大量蛋白尿及高脂血症为主要临床表现，随病情进展可引起严重并发症，增加不良预后风险［1］。研究指出，免疫因素在NS的发生、发展中发挥重要作用，免疫复合物的形成可损伤肾小球滤过屏障，进而引起NS发生、发展［2］。他克莫司具有较强的免疫抑制作用，可抑制T淋巴细胞，进而抑制自身抗体生成，调节机体免疫系统，为临床治疗NS的有效药物［3］。而泼尼松具有较强的抗炎作用，可降低细胞膜通透性，减少炎症渗出，并可抑制巨噬细胞对抗原的反应，发挥免疫抑制作用［4］。基于此，本研究通过倾向性评分配比（propensity score matching，PSM）法客观评价他克莫司联合泼尼松治疗NS的临床效果，以期优化NS的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对商丘市第六人民医院2018年1月至2021年2月收治的125例NS患者的临床资料进行回顾性分析，将采用他克莫司治疗68例NS患者纳入对照组，将采用他克莫司联合泼尼松治疗的57例NS患者纳入观察组，按照1∶1 PSM法配比后两组各有30例纳入本研究。（1）纳入标准：①符合《内科学》［5］中NS诊断标准；②无全身感染性疾病；③临床资料完整。（2）排除标准：①合并肝炎；②伴凝血功能障碍；③糖尿病肾病；④合并心力衰竭。

1.2 治疗方法 对照组口服他克莫司胶囊（Astellas Pharma Co.Ltd.，批准文号H20150196，规格1 mg）治疗，0.15 mg·kg－1，每日2次，治疗2个月。观察组在对照组基础上口服醋酸泼尼松片（成都第一制药有限公司，国药准字H51023502，规格5 mg）治疗，每次15～20 mg，每日3次，根据病情遵医嘱酌量增减，治疗2个月。

1.3 评价指标 （1）比较两组临床疗效。于治疗2个月结束后评估两组临床疗效：①完全缓解，多次测定24 h尿蛋白定量（24－hour urinary protein quantification，24 h UPQ）≤0.2 g，蛋白尿为阴性，血白蛋白≥35 g·L－1，肾功能正常，NS临床症状消失；②显著缓解，多次测定24 h UPQ≤1 g，血白蛋白改善明显，肾功能正常或接近正常；③部分缓解，多次测定，24 h UPQ≤3 g，血白蛋白有所改善，肾功能好转；④无效，临床各指标、NS症状及肾功能均无变化［6］。完全缓解、显著缓解、部分缓解例数之和占总例数的百分比为总有效率。（2）比较两组肾功能指标：于患者治疗前、治疗2个月时，收集其空腹＞8 h的外周静脉血6 mL，进行离心处理，时间10 min（速度3 000 r·min－1），分离血清，并均分成2份，其中1份以Taffe法测定血肌酐（serum creatinine，Scr）水平，以速率法测定血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平；收集患者24 h尿液标本，以双缩脲法测定24 h UPQ；以溴甲酚绿法测定血清白蛋白（albumin，ALB）。（3）比较两组炎症因子：取另外一份血清标本，以酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子－α（tumor necrosis factor－alpha，TNF－α）、高敏C反应蛋白（high sensitive C－reactive protein，hs－CRP）、白介素－6（interleukin－6，IL－6）水平。（4）比较两组不良反应发生率：统计两组治疗期间血糖升高、血压升高、心悸等发生情况。

1.4 统计学方法 相关数据分析运用SPSS 24.0软件处理，对患者性别、年龄、体质量指数、病程、合并症及肾功能指标以1∶1的比例进行PSM法配比，卡钳值设置为0.01；计数资料以频数和率（%）表示，采用χ2检验；计量资料均行正态分布检验，符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 PSM 法配比结果 PSM法配比前，两组年龄、体质量指数、血清BUN、24 h UPQ及ALB水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、病程、合并症、血清Scr水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；PSM法配比后，观察组和对照组各30例，所有基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 PSM法匹配前后基线资料比较

2.2 两组临床疗效比较 较对照组，观察组治疗总有效率较高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n（%）］

2.3 两组肾功能指标比较 对比两组治疗前肾功能相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个月，较治疗前，两组血清Scr、BUN水平及24 h UPQ均降低，血清ALB水平升高，且较对照组，观察组血清Scr、BUN水平及24 h UPQ较低，血清ALB水平较高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肾功能指标比较（±s）

表3 两组肾功能指标比较（±s）

注：与治疗前相比，a P＜0.05；Scr为血肌酐；BUN为血尿素氮；24 h UPQ为24 h尿蛋白定量；ALB为血清白蛋白。

组别 例数 Scr／（μmol·L－1）BUN／（mmol·L－1）24 h UPQ／（g ）ALB／（g·L－1）个月对照组 30 121.36±25.48 96.35±13.22a 9.17±1.15 6.85±0.73a 3.78±0.61 1.21±0.24a 21.02±3.17 33.21±4.62治疗前 治疗2个月治疗前 治疗2个月治疗前 治疗2个月治疗前 治疗2 a观察组 30 123.25±22.17 85.23±11.26a 9.21±1.21 5.21±0.56a 3.88±0.54 0.75±0.11a 20.83±3.65 38.46±5.15a t 0.307 3.507 0.131 9.763 0.672 9.543 0.312 4.15 6 P 0.001 0.760 ＜0.001 0.896 ＜0.001 0.504 ＜0.001 0.756 ＜

2.4 两组炎症因子水平比较 对比两组治疗前血清TNF－α、CRP、IL－6水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2个月，较治疗前，两组血清TNF－α、CRP、IL－6水平均降低，且较对照组，观察组更低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组炎症因子水平比较（±s）

表4 两组炎症因子水平比较（±s）

注：与治疗前相比，a P＜0.05；TNF－α为肿瘤坏死因子－α；hs－CRP为高敏C反应蛋白；IL－6为白介素－6。

组别 例数 TNF－α／（ng·L－1）CRP／（mmol·L－1）IL－6／（ng·L－1）个月对照组 30 92.46±9.11 71.56±8.34a 128.34±17.27 73.25±9.34a 80.02±9.55 59.17±7.88治疗前 治疗2个月治疗前 治疗2个月治疗前 治疗2 a观察组 30 91.35±9.34 52.75±6.03a 126.49±18.47 58.34±7.57a 78.46±10.13 48.62±7.35a t 0.466 10.011 0.401 6.793 0.614 5.363 P 0.643 ＜0.001 0.690 ＜0.001 0.542 ＜0.001

2.5 两组不良反应发生率比较 对比两组不良反应发生率，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生率比较［n（%）］

3 讨论

NS是由免疫、感染及环境等多种因素引起的肾小球基膜、滤过屏障通透性增加，进而导致的临床综合征，严重时可引起细菌感染、肾性肾衰竭等并发症，危及患者生命安全［7－8］。目前，临床多采用免疫抑制剂治疗NS，但抗炎效果并不明显，临床效果不佳。因此，仍需进一步探寻更为安全有效的方案，为进一步提高疗效提供参考。

本研究中，通过对比不同的临床治疗方案，结果发现，较对照组，观察的临床总有效率更高；治疗2个月，与治疗前比较，两组血清Scr、BUN水平及24 h UPQ均降低，血清ALB水平升高，且观察组血清Scr、BUN水平及24 h UPQ低于对照组，血清ALB水平高于对照组，提示他克莫司联合泼尼松治疗NS可提高临床疗效，改善患者肾功能。分析原因为，他克莫司是一种免疫抑制剂，对T细胞中钙离子讯息传导路径有抑制作用，进而可对不连续性的淋巴因子基因转录产生抑制效果，发挥较强的免疫抑制作用［9－10］。他克莫司还可通过抑制白细胞介素－2的释放，进而全面抑制T淋巴细胞，减少自身抗体生成，调节机体免疫系统，改善患者肾功能损伤［11－12］。而波尼松作为肾上腺糖皮质类激素，具有较强的抗炎、抗过敏作用，能够降低毛细血管壁通透性，抑制结缔组织增生，减少炎症渗出，并能够抑制组胺及其他毒性物质的形成和释放，降低机体炎症反应，减轻肾功能损伤［13－14］。同时，泼尼松作为中效糖皮质激素，具有免疫抑制作用，可降低T淋巴细胞、单核细胞等数量，并削弱免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，调节免疫功能，有助于机体脂肪酸代谢加快，进而改善体内血脂水平，改善患者症状［15－16］。观察相关炎症因子水平，结果显示，较单独他克莫司治疗方案，他克莫司联合泼尼松治疗NS可减轻血清TNF－α、CRP、IL－6水平。究其原因可能为，他克莫司联合泼尼松治疗NS具有协同效应，能够有效降低机体炎症反应，调节免疫系统，进而改善患者临床症状及肾功能。本研究还发现，两组不良反应发生率差异无统计学意义，提示他克莫司联合泼尼松治疗NS不会增加不良反应发生。除此之外，本研究采用PSM法配比进一步增强了数据的随机性和平衡性。但本研究仍存在局限性，虽然通过PSM法配比平衡了两组之间的差异，但本研究为回顾性分析，仍有较多因素未计入配比过程，且配比样本量较少，对研究结果有一定影响，仍需未来临床增加样本量进一步研究，加以验证。

综上所述，他克莫司联合泼尼松治疗NS患者可显著提高疗效，改善肾功能，缓解炎症反应，且安全性较高。