膝关节后外侧纵直形切口入路手术治疗后外侧胫骨平台骨折患者的效果

刘广州，卢建敏，范少鹏，崔旭

（汝州市第一人民医院 骨科，河南 平顶山 467500）

胫骨平台骨折（tibial plateau fracture，TPF）属临床常见病症，多是由机体遭受垂直压缩暴力、外力挤压、撞击等因素所致，患者临床多表现为局部肿胀、剧烈疼痛等，对其日常生活造成极大不便［1－4］。目前，临床针对后外侧TPF患者多采用膝关节后内侧切口（倒“L”形）入路手术治疗，可有效改善患者病情，提升其生活质量，但手术切口长，术中失血量较高，影响预后［5－8］。研究指出，应用膝关节后外侧切口（纵直形）入路手术治疗TPF患者可有效缩短手术切口，且操作更加便捷［9－11］。但应用该术式治疗后外侧TPF患者能否减轻创伤应激的相关临床研究较少。基于此，本研究前瞻性选取汝州市第一人民医院114例后外侧TPF患者，旨在探究膝关节后外侧切口（纵直形）入路手术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经汝州市第一人民医院医学伦理委员会批准，选取2019年1月至2021年3月汝州市第一人民医院收治的114例后外侧TPF患者，进行前瞻性随机平行对照研究，按随机数字表法分成A组（n＝57）、B组（n＝57）。其中A组男35例，女22例；年龄22～61（41.18±7.33）岁；体质量指数（body mass index，BMI）18.8～27.5（23.06±1.42）kg·m－2；Schatzker分型32例Ⅰ型，15例Ⅱ型，10例Ⅲ型。B组男33例，女24例；年龄20～60（40.33±7.26）岁；BMI 18.3～27.2（22.81±1.40）kg·m－2；Schatzker分型30例Ⅰ型，14例Ⅱ型，13例Ⅲ型。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准 （1）纳入：①经X线、MRI、CT等相关影像学检查确诊为TPF；②签署知情同意书；③单侧骨折。（2）排除：①严重器质性疾病；②凝血功能不全；③病理性骨折。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 两组入院后均对患肢进行制动及固定，并完善双下肢血管彩超、全胸X线片、心电图、患肢膝关节X线片、膝关节CT和三维重建等检查，评估骨折形态。

1.3.2 B组 接受膝关节后内侧切口（倒“L”形）入路手术治疗。俯卧位，屈伸膝关节，明确膝后方间隙，于腘窝区做16～20 cm手术切口（倒“L”形），将皮肤及相关组织切开，将腓肠肌内侧头显露，朝内上方牵开半腱肌，朝外侧牵开腘窝血管神经及腓肠肌内侧头，显露后外侧平台，将关节囊切开，清除骨折断端肉芽组织及血肿，对后外侧骨块实施撬拨复位（需于伸膝状态下进行），植骨填充，以克氏针临时固定，取适宜支撑钢板进行固定处理，常规透视，满意后冲洗并关闭切口。

1.3.3 A组 接受膝关节后外侧切口（纵直形）入路手术治疗。于腓骨小头上缘3 cm距内侧1～2 cm（垂直距离）位置做8～10 cm手术切口（纵行）。将皮肤及相关组织切开，暴露并分离腓肠外侧皮神经，找寻腓总神经主干，以橡皮筋牵拉（朝外侧），将深筋膜纵向切开，对腓肠肌外侧实施钝性分离后朝内侧牵开，显露比目鱼肌，剥离胫骨后外侧起点与腓骨起点，并朝内侧牵拉，显露腘肌，并朝近端拉开，暴露后关节囊后将其切开（纵向），探查半月板情况，依照具体提情况实施修复，将外侧半月板朝上牵开，探查骨折块，若关节面塌陷，则立即撬拨复位、植骨，以适宜钢板固定，修复关节囊及半月板外侧，常规透视，满意后冲洗并关闭切口。

1.4 观察指标 （1）术后3个月对比两组总有效率。治愈：无疼痛症状，美国特种外科医院膝关节功能评分（hospital for special surgery knee score，HSS）＞85分。显效：有轻微疼痛感，HSS评分为70～84分。有效：有轻微疼痛感，HSS评分为60～69分。无效：伴剧烈疼痛感，HSS评分＜60分。将治愈、显效、有效计入总有效。（2）两组围手术期指标，包括术中失血量、手术时长。（3）两组术前、术后3个月胫骨平台（外侧）后倾角及膝关节屈伸活动度。（4）两组术前、术后6 h血清促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、醛固酮（aldosterone，ALD）、皮质醇（cortisol，Cor）水平。取空腹静脉血4mL，室温凝固，3 000 r·min－1转速离心10 min（离心半径为10 cm），分离取上层清液，检测方式：血清ACTH水平（放射免疫法），血清Cor水平（酶联免疫吸附测定法），血清ALD水平（化学发光免疫法）。1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料以频数和率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 两组手术效果对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术效果对比［n（%）］

2.2 围手术期指标 A组术中失血量较B组少，手术时长较B组短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术期指标对比（±s）

表2 两组围手术期指标对比（±s）

／min B组组别 例数 术中失血量／mL 手术时长57 218.16±26.44 183.62±17.62 A组 57 137.77±15.51 72.81±9.41 t 19.800 41.882 P ＜0.001 ＜0.001

2.3 胫骨平台后倾角变化 两组术后3个月胫骨平台后倾角较术前改善（P＜0.05），组间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组胫骨平台后倾角变化对比（±s，°）

表3 两组胫骨平台后倾角变化对比（±s，°）

注：与同组术前对比，a P＜0.05。

组别 例数后倾角术前 术后3个月B组 57 16.03±3.13 8.47±1.64 a A组 57 16.70±3.18 8.16±1.59a t 1.134 1.025 P 0.259 0.308

2.4 血清ACTH、ALD、Cor水平 两组术后6 h血清ACTH、ALD、Cor水平均较术前升高，但A组较B组 低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血清ACTH、ALD、Cor水平对比（±s）

表4 两组血清ACTH、ALD、Cor水平对比（±s）

注：与同组术前对比，a P＜0.05；ACTH为促肾上腺皮质激素；Cor为皮质醇；ALD为醛固酮。

组别 例数 ACTH／（ng·L－1）Cor／（μg·L－1）ALD／（ng·L－1）6 h B组 57 56.56±7.97 124.01±20.46a 148.25±12.86 234.84±27.71a 38.61±6.75 83.18±13.76术前 术后6 h 术前 术后6 h 术前 术后a A组 57 59.28±8.12 70.68±13.45a 151.33±16.07 181.13±19.36a 40.34±7.10 61.52±9.24a t 1.805 16.444 1.130 11.996 1.333 9.866 P 0.074 ＜0.001 0.261 ＜0.001 0.185 ＜0.001

3 讨论

TPF可波及胫骨近端关节，引起机体神经血管损伤或关节功能障碍，影响患者生存质量［12－15］。

膝关节后内侧切口（倒“L”形）入路手术为临床针对TPF患者常用治疗术式，虽具一定疗效，但对机体组织及血运影响较大［16－19］。本研究将膝关节后内侧切口（倒“L”形）入路手术与膝关节后外侧切口（纵直形）入路手术分别应用于57例后外侧TPF患者治疗当中，结果显示，两组手术效果及术后3个月胫骨平台后倾角对比，差异无统计学意义，但A组术中失血量较B组少，手术时长较B组短，说明膝关节后内侧切口（倒“L”形）入路手术与膝关节后外侧切口（纵直形）入路手术治疗后外侧TPF患者疗效相当，均能有效改善胫骨平台后倾角，但后者于优化围手术期指标方面更具优势。应用膝关节后外侧切口（纵直形）入路手术治疗，是先探寻腓总神经，对其进行保护，能有效减轻腓总神经损伤，待进至深层后，朝内侧牵开腓肠肌外侧头，可最大限度避免腘窝处血管神经束损伤；并且可将关节面（后外侧）清晰显露，术者可于直视状态下复位骨折端，操作更加便捷，能进一步缩短手术时长，恢复外侧平台后倾角，缓解患者病情。该入路方式切口短，对机体损伤较小，术中失血量少，对患者术后恢复具有积极意义。

外科手术可对机体产生二次创伤，致使交感神经兴奋，造成机体血清ACTH、ALD、Cor等因子过度表达［20－23］。本研究结果显示，两组术后6 h血清ACTH、ALD、Cor水平均较术前升高，但A组较B组低（P＜0.05），血清Cor、ALD能经受体参与机体应激，ACTH能调控Cor等因子分泌，其表达和机体创伤应激程度呈正相关，提示应用膝关节后外侧切口（纵直形）入路手术治疗后外侧TPF患者更能有效减轻手术创伤应激。这可能与该术式切口小、对机体组织产生创伤小有关。

综上，膝关节后内侧切口（倒“L”形）入路手术与膝关节后外侧切口（纵直形）入路手术治疗后外侧TPF患者疗效相当，均能有效改善胫骨平台后倾角，但后者在优化围手术期指标、减轻手术创伤应激方面更具优势。