不同分娩方式下妊娠晚期及产褥期凝血五项变化及意义

张 静 张 琳 任卫娟

扬州大学附属医院 江苏省扬州市妇幼保健院妇产科，江苏扬州 225002

妊娠期以及产褥期的妇女由于机体内凝血系统紊乱，可能进一步诱发下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）[1]，甚至是肺栓塞（pulmonary embolis，PE），严重危害孕产妇和胎儿的生命健康安全[2-3]。由于产妇分娩方式不同，机体诱发的凝血系统也不同，剖宫产手术会损害血管内皮细胞的抗血栓作用[4]，而且暴露的胶原可激活内源性凝血途径，破坏的血管壁释放组织凝血活酶，激活外源性凝血途径，同时手术刺激可引起机体发生应激反应，使外周交感神经末梢释放儿茶酚胺，应激激素的增加会使血小板浓度升高，纤维蛋白原反应性增强，从而使血液处于高凝状态，易导致术后发生DVT 和PE，应引起医护人员重视，提前做到预防性抗凝治疗[5-6]。动态检测凝血功能，对于评估病情，监测治疗效果，积极预防有着重要的意义[7-8]。本研究根据不同的分娩方式，进行分娩前后凝血五项比较，期望能够指导产科静脉血栓栓塞症的防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年1 月至5 月江苏省扬州市妇幼保健院（以下简称“我院”）1216 例足月分娩的健康单胎产妇的临床资料，按照分娩方式不分为顺娩组（661 例）、剖宫产组（515 例）、产钳组（40 例）。纳入标准：①20～40 岁，健康单胎妊娠；②本研究获医院伦理委员会审查批准。排除标准：①胎儿生长受限；②产前、产后出血；③合并先天性凝血功能异常；④合并糖尿病、高血脂、冠心病、高血压等其他内科疾病；⑤有麻醉禁忌。

1.2 方法及观察指标

收集所纳入孕产妇的一般资料基本情况，包括年龄、身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）、孕龄。

顺娩组及产钳组孕妇宫口开1.5～2.0 cm 时行分娩镇痛，剖宫产组术后常规应用硬膜外镇痛泵减轻疼痛，维持48 h。分别在妊娠晚期（分娩前7 d 内）、产褥期（分娩后48 h）行凝血五项检测，抽取孕产妇的肘部静脉血2 ml，将血样放置于枸橼酸钠抗凝管内进行混匀，3000 r/min 离心10 min（离心半径为16 cm），分离出血浆，在常温下2 h 内对该血浆进行检测，记录并收集产妇的实验室结果。采用希森美康生产的全自动血凝分析仪器CS-5100 及德国西门子医学诊断产品有限公司生产的相关配套试剂进行检测，检测指标及货号分别为：凝血酶原时间（prothrombin time，PT），OUHP49；活化部分凝血酶原时间（activated partial prothrombin time，APTT），B4219-2；凝血酶时间（thrombin time，TT），OWHM13；纤维蛋白原（fibrinogen，FIB），B4233-27；D-二聚体（d-dimer，DDI），OPBP07。我院凝血五项的正常值范围为PT：9.8～12.1 s、APTT：22.7～31.8 s、TT：14～21 s、FIB：1.8～3.5 g/L；DDI：0～0.55 mg/L。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 检验；不符合正态分布的采用中位数（M），四分位数（P25，P75）表示，多组间比较采用非参数Kruskal-Wallis H 检验，两两比较采用Mann-Whitney U 检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

三组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 三组一般资料比较（±s）

表1 三组一般资料比较（±s）

注 BMI：体重指数

2.2 三组妊娠晚期及产褥期凝血五项水平比较

妊娠晚期，三组凝血五项结果比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。产褥期，顺娩组TT 短于妊娠晚期，FIB 水平高于妊娠晚期，DDI 水平低于妊娠晚期，差异有统计学意义（P ＜0.05）；剖宫产组PT、APTT 长于妊娠晚期，TT 短于妊娠晚期，FIB 水平高于妊娠晚期，DDI 水平低于妊娠晚期，差异有统计学意义（P ＜0.05）；产钳组PT 长于妊娠晚期，FIB 水平高于妊娠晚期，差异有统计学意义（P ＜0.05）。剖宫产组PT、APTT 长于顺娩组，FIB 水平高于顺娩组，TT 短于顺娩组；产钳组PT、APTT 短于剖宫产组，FIB 水平低于剖宫产组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 三组妊娠晚期及产褥期凝血五项水平比较

3 讨论

随着孕龄的增加，孕妇体内凝血、抗凝以及纤溶系统均存在不同程度的改变，表现为生理性高凝或血栓前平衡状态[9-11]。由于分娩过程会出血，凝血级联过程的激活会减少产后出血的发生[12]，而凝血过程的激活在减少产后出血发生率的同时，也在一定程度上增加了产妇凝血功能异常的发生率[13-14]。通过检测血常规、凝血五项、血浆纤维蛋白降解产物等指标能够在一定程度上对患者的凝血功能做出评估判断[15]。

分娩过程及剖宫产手术都是对机体的一种创伤[16]，在创伤发生的过程中会刺激机体产生一系列复杂的病理生理反应，凝血系统也会进一步发生改变。正常状态下血管具有对抗和促进血栓形成的双重功能，手术会损害血管内皮细胞的抗血栓作用[17]，易导致术后发生DVT 和PE[18]。因此，对于行剖宫产手术的孕妇需要在预防大出血的同时预防凝血功能障碍。有文献报道麻醉药、麻醉方式的不同对凝血功能的影响也是不同的，多数学者认为硬膜外麻醉可以降低术后血栓形成和PE 的发生率[19-20]。韩金芳等[21]认为剖宫产术后使用硬膜外自控镇痛可对机体应激反应具有一定的抑制作用，而硬膜外自控镇痛中罗哌卡因的使用可阻滞交感神经、扩张血管，使血流阻力下降、血流加速、血液重新分布、红细胞聚集及凝血因子活性降低，从而改善患者术后高凝状态。本研究中剖宫产组产褥期趋向于低凝状态，该结论与韩金芳等[21]报道一致。

妊娠期妇女因体内环境的改变，其血液呈现不同程度的高凝和低纤溶状态[22-23]，DDI 是继发性纤溶的分子标志物[24]，对血栓性疾病的诊断和预后判断具有重要的应用价值。在妊娠13～20 周时，25%的产妇DDI 水平≥0.5 mg/L（血栓栓塞的临界值）[25]。到妊娠36～42 周，几乎所有孕妇的DDI 水平都＞0.5 mg/L。FIB和DDI 水平在产后第二天开始下降[26]。本研究结果显示，三组产褥期DDI 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），不推荐产后常规筛查DDI 水平作为预测产褥期静脉血栓栓塞疾病的依据。

综上所述，根据正常人群的凝血五项标准，妊娠晚期及产褥期孕产妇的凝血五项中PT、APTT、TT 均在正常值范围，但FIB、DDI 高于正常值范围，符合血液高凝状态的结论。不推荐产后常规筛查DDI 水平作为预测产褥期静脉血栓栓塞疾病的依据。三组分娩方式中，剖宫产的产妇产褥期PT、APTT 长于妊娠晚期，出现了产褥期趋向低凝状态的现象。