全膝关节置换术中Pie-crusting 技术治疗膝骨关节炎内翻畸形的临床研究

董跃福 宋群山 徐祥钧 王国栋 李冰言 牟志芳

1.徐州医科大学附属连云港医院 江苏省连云港市第一人民医院关节外科，江苏连云港 222000；2.徐州医科大学附属连云港医院 江苏省连云港市第一人民医院骨科，江苏连云港 222000；3.徐州医科大学附属连云港医院 江苏省连云港市第一人民医院重症医学科，江苏连云港 222000

膝骨关节炎是临床骨科常见疾病，临床主要表现为关节疼痛、关节间隙狭窄及活动度减少等，随着病情进展，终末期阶段容易导致膝关节畸形，其中，膝关节内翻畸形最为常见[1-3]。临床上主要采用全膝关节置换术进行治疗，通过胫骨和股骨截骨去除剥脱、增生、磨损的软骨和骨赘，同时对内侧软组织进行松解平衡，确保膝关节运动时的稳定性，并植入假体和垫片代替磨损的关节软骨[4-6]。然而，软组织松解过程中不易掌握松解程度，容易发生松解不足或松解过度，增加韧带断裂风险[7-8]。Pie-crusting 技术又称为“拉花式松解术”，通过手术操作松解膝关节内侧副韧带的少量纤维束，以达到扩大内侧关节间隙的目的，在膝骨关节炎外翻畸形患者中取得良好效果[9]。然而，Pie-crusting技术在膝骨关节炎内翻畸形患者中的应用效果尚不清楚，故本研究探究全膝关节置换术中Pie-crusting 技术在膝骨关节炎内翻畸形患者中的具体应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年1 月徐州医科大学附属连云港医院收治的82 例膝骨关节炎内翻畸形患者，依照随机数字表法分为研究组和对照组，每组41 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》[10]中膝骨关节炎内翻畸形诊断标准；经X 线检查确诊；单膝患病；患者及家属均签署本研究知情同意书。排除标准：既往有膝关节手术史；既往有膝关节内侧副韧带损伤史；膝关节结核；手术或麻醉禁忌证；恶性肿瘤；心、肝、肾等严重功能障碍；精神疾病。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均行全膝关节置换术治疗，假体选择后稳定型骨水泥固定型假体，术前行膝关节正侧位和下肢负重位全长X 线检查，采用全身麻醉，由膝前正中纵向切口经髌旁内侧入路，外翻髌骨，松解膝内侧紧张挛缩软组织，清除增生滑膜、骨赘，股骨远端截骨采用髓内定位法，外翻5°～7°截骨，相对于股骨后髁线外旋3°旋转截骨，截骨后，安装试模及垫片，然后，选择髓外定位，垂直于胫骨机械轴行胫骨平台截骨，后倾角选择0°～7°，用骨水泥固定胫骨和股骨假体，术后放置引流管，手术均由同手术小组医师完成。

研究组患者术中另行Pie-crusting 技术治疗，采用撑开器撑开紧张的内侧间隙，切除膝内侧间室的滑膜组织，将内侧副韧带紧张结构分为上、中、下3 个部位，使用尖手术刀横行点戳，深度不超过5 mm，伸直紧时松解后束纤维及后内侧角结构，屈曲紧时松解前束纤维，每个部位松解2～3 刀，采用间隙测量器重复测量，不平衡者继续松解另一部位，直至松解平衡。两组患者术后均给予抗生素预防感染，定期复查，并在康复师指导下进行康复功能锻炼。

1.3 研究指标

①比较两组患者手术时间、术中出血量[出血量=（止血纱布重量-纱布干重）/血液浓度][11]、住院时间。②比较两组患者膝关节内翻角度、膝关节活动度。分别于术前和术后6 个月行患侧下肢负重位全长X 线检查，测量股骨头中心和膝关节中心及膝关节中心与踝关节中心线夹角，即为膝关节内翻角。患者取俯卧位，量角器轴心通过膝关节，固定臂沿股中部，活动臂沿腓骨，记录二者夹角即为膝关节活动度。③比较两组患者美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS 评分）和世界卫生组织生存质量测定量表（World Health Organization quality of life scale-brief form questionnaire，WHOQOL-100）评分。其中HSS 评分包括功能（22 分）、疼痛（30 分）、活动范围（18 分）、屈曲畸形（10 分）、肌力（10 分）和不稳定（10 分），总分100 分，分数越高表示患者恢复越好[12]。HSS 评分量表各领域Cronbach’s α 系数均高于0.75，各条目内容效度指数为0.75～1.00，量表总体内容效度为0.835。WHOQOL-100 评分包括生理、社会关系、环境和心理领域等24 个方面，按照“根本不担心”“很少担心”“担心（一般）”“比较担心”和“极担心”对患者健康问题进行评定，总分120 分，分数越高表示患者生活质量越高[13]。WHOQOL-100 评分量表各领域Cronbach’s α 系数均高于0.75，各条目内容效度指数为0.8～1.0，量表总体内容效度为0.911。④比较两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较

两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较（±s）

2.2 两组患者手术前后膝关节内翻角度、膝关节活动度比较

术前两组膝关节内翻角度、膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后6 个月，两组膝关节内翻角度较术前降低，但两组膝关节内翻角度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组膝关节活动度较术前升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后膝关节内翻角度、膝关节活动度比较（°，±s）

表3 两组患者手术前后膝关节内翻角度、膝关节活动度比较（°，±s）

注 与本组术前比较，aP ＜0.05

2.3 两组患者手术前后HSS、WHOQOL-100 评分比较

术前两组HSS、WHOQOL-100 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后6 个月，两组HSS、WHOQOL-100 评分均较术前升高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后HSS 评分和WHOQOL-100 评分比较（分，±s）

表4 两组患者手术前后HSS 评分和WHOQOL-100 评分比较（分，±s）

注 与本组术前比较，aP ＜0.05。HSS 评分：美国特种外科医院膝关节评分；WHOQOL-100：世界卫生组织生存质量测定量表

2.4 两组患者并发症发生情况比较

术后6 个月，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

膝关节内翻畸形是膝骨关节炎中晚期临床表现之一，患者长期内翻畸形导致关节面磨损，甚至消失，加重膝关节退行性变[14-16]。全膝关节置换术是治疗膝骨关节炎的常用手术方法，能够缓解患者疼痛，改善肢体活动度[17-18]。然而，患者手术过程中软组织松解对于术后活动至关重要[19]。如何精确测量间隙并最大程度达到松解平衡成为当前临床手术研究的热点。

本研究结果显示，两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），术后6 个月，两组患者膝关节内翻角度较术前均降低，研究组膝关节活动度高于对照组（P <0.05）。Piecrusting 技术又称为“拉花式松解术”，切除膝内侧间室的滑膜组织，优先松解紧张部位，并根据不同紧张类型松解对应的结构部位，每个部位松解2～3 刀，对间隙测量器重复测量，不平衡者继续松解另一部位，直至松解平衡，进而有效改善患者膝关节活动范围[20-22]。本研究中术后6 个月两组患者HSS、WHOQOL-100评分均高于术前，且研究组高于对照组（P <0.05）。Pie-crusting 技术松解过程中边松解，边评估，采用记号笔标记韧带上、中、下3 个部分，每次松解仅对一个部位点戳，防止发生松解不足或松解过度[23-26]。本研究中两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），说明Pie-crusting 技术安全可靠。采用Pie-crusting 技术切开膝内侧软组织，有助于松解紧张挛缩的膝内侧副韧带，促进膝内外侧软组织平衡，能有效恢复膝关节屈伸功能[27]。

综上，全膝关节置换术中Pie-crusting 技术治疗膝骨关节炎能够有效矫正内翻畸形，改善膝关节活动度及功能，提高生活质量。然而，本研究样本选取较少，可能会导致研究结果存在一定偏倚，仍需扩大样本进行多中心研究，进一步证实全膝关节置换术中Piecrusting 技术治疗膝骨关节炎内翻畸形患者的具体效果。