急性脑梗死患者应用机械取栓联合尿激酶动脉溶栓治疗的疗效及对神经功能的影响

李妍平 李 斌 董小林 魏 欢 战丽萍 安明顺 李青芸 李 杨 李京辉

1.昆明医科大学附属延安医院神经内科，云南昆明 650051；2.昆明医科大学附属延安医院神经外科，云南昆明 650051；3.昆明医科大学附属延安医院重症医学科，云南昆明 650051

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是临床常见的神经系统疾患，与糖尿病、高血压、肥胖、心律失常等多种基础疾病有关，具有较高的致残率和病死率[1]。随着社会发展和老龄化加剧，临床脑梗死发病率呈逐年上升趋势，对患者生命和家庭造成严重威胁[2]。严重者出现颅内压升高、脑疝、昏迷等情况，甚至直接造成死亡。研究发现，在脑梗死早期予改善缺血半暗带血供、缩小梗死核心及控制缺血范围对患者的预后有重要意义，其中恢复脑组织有效再灌注、促进血管再通是关键[3]。临床常见的干预措施有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、动静脉联合溶栓、血管支架成形术等，各有优势[4]。近年来，随着介入治疗的快速发展，越来越多的患者选择入院接受介入治疗。支架机械取栓术是较新的一种介入治疗术[5]，通过应用支架支撑血管，进而取出血栓，有助于病变血管快速恢复血流再通，而在此基础上进一步行动脉溶栓可显著提升血流再灌注情况。为探讨尿激酶动脉溶栓联合支架机械取栓应用于脑梗死早期的临床治疗效果和对神经功能的影响，本研究将昆明医科大学附属延安医院（我院）收治的82例ACI患者纳入研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准。研究对象为2018年12月至2019年12月我院神经内、外科收治的ACI患者，共82例，采用随机数字法分为观察组和对照组，每组各41例。对照组男25例，女16例；年龄42～68岁，平均（55.35±4.38）岁；发病至治疗时间0.5～5.5 h，平均（3.24±0.51）h；41例患者中合并高血压者18例，合并糖尿病者14例，合并冠心病者9例；发病部位：大脑中动脉者21例，大脑中动脉分支者13例，颈内动脉者7例。观察组男26例，女15例；年龄40～69岁，平均（55.45±4.39）岁；发病至治疗时间0.5～5.5 h，平均（3.25±0.52） h；41例患者中合并高血压者19例，合并糖尿病者14例，合并冠心病者8例；发病部位：大脑中动脉者22例，大脑中动脉分支者13例，颈内动脉者6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。纳入标准：①患者入院后经临床诊断和头颅CT检查确诊为脑梗死，发病至入院治疗时间不超过6 h；神经功能缺损评分量表（NIHSS）评分4～20分，且神经功能损伤体征明显[6]；②患者及家属知情同意，自愿签署本研究知情同意书，积极配合临床治疗和研究工作。排除标准：①治疗前症状明显改善者，收缩压＞ 180 mmHg或舒张压＞ 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②既往颅内出血、肝肾功能严重障碍，既往有脑梗死、心肌梗死者；③对造影剂过敏者。

1.2 方法

对照组患者接受尿激酶动脉溶栓治疗，观察组应用尿激酶动脉溶栓联合支架机械取栓治疗，具体如下。对照组患者入院后首先接受吸氧、控制颅内压、血糖、血压等常规治疗，依据患者配合情况选择局部麻醉或全身麻醉，应用Seldinger方法完成右侧股动脉穿刺并将6F动脉鞘送入，在导丝引导下置入6F导管。对椎动脉、颈总动脉和颈内动脉行动脉造影以确定血管病变部位和病变程度，随后将导管送至病变部位前端，同时给予尿激酶（武汉人福药业有限责任公司，国药准字 H42021792，规格：100 000 U/瓶，），应用微量泵将尿激酶以10 000 U/min速度持续泵入，每应用100 000 U后判断患者血管再通情况，尿激酶使用剂量以不超过750 000 U为宜。观察组患者接受尿激酶动脉溶栓联合支架机械取栓术治疗，入院后与对照组处理措施相同。与对照组应用相同的方法将动脉鞘送入，后在Rabar-18微导管介导下将Solitaire AB支架置入病变血管血栓部位的远端后释放支架，稍做停留使支架和血栓充分接触及黏附，在撤回支架及微导管后取出血栓，检查取出的血栓，必要时可继续多次取栓。取栓完成后进行血管造影观察血管再通情况并进行尿激酶局部注射治疗，尿激酶用法用量与对照组相同，最大剂量不超过750 000 U。

1.3 观察指标及评价标准

比较分析两组患者血管再通情况、神经功能恢复和血清中神经损伤标志物水平。血管再通情况在治疗1个月后为患者进行血管造影，依据TIMI血流分级判断患者血管再通情况，3级为血管完全再通，2级为血管部分再通，0～1级为血管未再通。神经功能恢复情况应用日常生活能力量表（ADL）和NIHSS量表对患者神经功能进行评价，并参照中国脑梗死急性期康复专家组制订的《中国脑梗死急性期康复专家共识》中相关标准[7]，在治疗前和治疗3个月后进行评价。分析比较两组治疗前后神经损伤标志物水平，在干预前后取患者肘静脉血3 ml，静置离心备用，采用Elisa法测定。包括泛素羧基末端水解酶-L1（UCH-L1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经胶质原纤维酸性蛋白（GFAP）、S100钙结合蛋白B（S100B）、神经营养因子（NTF）、脑源性神经营养因子（BDNF）、血管内皮生长因子（VEGF）和胰岛素样生长因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）。总再通率=（完全再通+部分再通）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0对数据资料进行统计处理分析，符合正态分布的计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组患者血管再通率比较

治疗1个月后，观察组患者血管再通率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

2.2 两组患者ADL和NIHSS评分比较

治疗前两组患者ADL和NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后两组患者均有所改善，且观察组患者改善水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者ADL和NIHSS评分比较（分，±s）

表2 两组患者ADL和NIHSS评分比较（分，±s）

组别 n ADL评分 NIHSS评分治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组 41 32.45±4.51 45.12±5.74 11.114 0.000 12.17±1.68 5.52±0.78 22.989 0.000对照组 41 32.53±5.11 38.62±4.65 5.644 0.000 12.20±1.59 7.73±0.99 15.281 0.000 t值 0.075 5.634 0.083 11.228 P值 0.940 0.000 0.934 0.000

2.3 两组患者神经相关标志物比较

干预前两组患者神经相关标志物指标（血清神经细胞损伤及血清神经细胞营养指标）比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预后两组患者神经相关标志物指标均有所改善，且观察组患者改善水平明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3～4。

表3 两组患者血清神经细胞损伤指标比较（±s）

表3 两组患者血清神经细胞损伤指标比较（±s）

3 讨论

ACI是临床常见的脑卒中类型，是由于脑部缺血、缺氧、血液供应障碍引起的局部脑组织缺血性坏死或软化，严重时可造成患者死亡[8]。因此脑梗死早期的血管再通尤为重要，随着临床技术的提升和神经介入放射技术的快速发展，早期脑梗死的治疗方案越来越完善和多样化，常见的有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓等。这些方法可以实现脑血管再通以及血流的重建，进而有效挽救缺血缺氧的脑组织，对改善患者预后和提高生存质量有重要意义[9-10]。静脉溶栓操作简单，但血管再通率相对较低，且治疗后出血转化发生率高，并受多种因素的影响[11]，临床治疗需严格遵循静脉溶栓适应证和禁忌证。动脉溶栓是首先通过影像学技术明确病变部位使溶栓剂直接作用于血栓的一种方法，具有局部药物浓度高、药物用量低、血管再通率高等优点，但最佳的给药方法或管理标准尚未达成明确共识，需进一步地研究予以规范[12]。机械取栓是目前临床上较为先进的介入治疗方法，对大动脉闭塞效果显著，通过微导丝将取栓装置置入病变部位，应用支架释放回收将血栓直接拉出，而达到血流恢复、血管再通的目的[13-14]。农媛等[10]研究显示机械取栓术推荐应用于发病6 h内的急性大血管闭塞性卒中，效果较好。周华勇等[15]研究认为与动静脉联合溶栓相比，机械取栓具有较好的血管再通率，患者临床近期预后和远期预后明显提升。

表4 两组患者血清神经细胞营养指标比较

本研究通过对82例发病6 h内的脑梗死患者进行分组研究，发现观察组的血管再通率明显高于对照组，提示与单纯尿激酶动脉溶栓相比，尿激酶动脉溶栓联合支架机械取栓治疗效果更优。常规动脉溶栓需要2～3 h，患者在此期间较易出现缺血缺氧、再灌注损伤，而观察组应用两者联合治疗，支架机械取栓可对病变血管起到支撑作用，沿血管走行自远而近取出血栓，血管恢复再通时间短。在此基础上继续动脉溶栓，可将支架无法置入的小血管内血栓溶解，进一步增加脑组织血流灌注，同时降低溶栓药物的使用剂量，降低大剂量用药后可能发生的脑出血风险。分析两组患者ADL及NIHSS评分，显示观察组明显优于对照组，提示观察组应用尿激酶动脉溶栓联合支架机械取栓治疗显著改善脑梗死患者神经功能；脑组织对缺血缺氧较为敏感，联合应用在恢复脑组织血液灌注的同时可去除血栓，直接增加血液灌注量，是显著改善患者神经功能的根本原因。我们同时对两组患者神经敏感指标进行分析，血清神经细胞损伤指标（NSE、S100B、GFAP、UCH-L1[16]）和血清神经细胞营养指标（BDNF、IGF-I[17]、NTF、VEGF[18]）检测结果显示，观察组神经敏感指标恢复效果明显优于对照组，说明尿激酶动脉溶栓联合支架机械取栓治疗可增加神经细胞内功能因子释放，降低神经细胞损伤。BDNF、IGF-I、NTF、VEGF是对神经细胞有保护作用的因子，其中VEGF和BDNF促进神经元再生，IGF-I促进细胞有丝分裂，NTF有助于血管再生，以上指标恢复良好，提示脑梗死患者病变部位侧支循环和神经功能重建恢复较好，进一步说明联合应用对脑梗死患者早期治疗的重要意义。

综上所述，ACI患者应用尿激酶动脉溶栓联合支架机械取栓治疗，可显著改善患者病变部位血管再通情况，增加血液灌注，改善患者神经功能，值得临床应用推广。