经床旁彩超引导定位在肿瘤患者经外周静脉穿刺中心静脉置管中的应用效果

黎剑霞 张园园 曹 晶

江西省九江市第三人民医院内八病区，江西九江 332000

近年来，随着整体生存环境的恶化以及人们生活方式的变化，各种恶性肿瘤的发病率一直居高不下，且有不断上升的趋势[1-2]。化疗是肿瘤治疗中关键性的治疗方法，而由于肿瘤化疗的治疗周期长，且化疗药物对外周血管刺激性强，常规外周静脉化疗的适用性低，反复穿刺和化学性静脉炎给患者带来了诸多痛苦[3]。经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是新型的静脉化疗方式，其将导管经肘前浅静脉直接置入中心静脉，构建了一条周期长、痛苦小的静脉输液通道，能减少患者的反复穿刺痛苦，也能起到较好地保护外周静脉的作用[4-5]。PICC 已成为肿瘤患者化疗首选的静脉通道。但是PICC 置管需要将导管准确地置入上腔静脉下1/3 处，在临床实际应用中，盲法穿刺置管无法准确的定位穿刺位置，使得导管无法到达预期位置而出现导管异位，尤其是过度肥胖或者外周血管条件不佳的肿瘤患者，一次性穿刺成功率低，可能造成静脉血栓、皮下血肿、血胸等并发症[6]。因此如何提高PICC置管准确性成为临床关注的重点。近年来，床旁超声以准确、无创、便携的特点在影像检查中应用广泛，受到临床的欢迎。有研究[7]发现床旁超声能显示血管的形态结构影像，还能观察穿刺针进入管腔的角度和位置，采用其辅助定位引导穿刺有助于提升PICC 置管准确性。本研究选取行PICC 置管治疗的肿瘤患者88例为研究对象，对经床旁彩超引导定位对肿瘤患者PICC 置管准确性和并发症的影响进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年1月九江市第三人民医院收治的行PICC 置管治疗的88 例肿瘤患者为研究对象，根据住院号奇偶数分为对照组和试验组，每组44 例。对照组中，男24 例，女20 例；年龄39～79岁，平均（54.7±6.9）岁；肿瘤类型：食管癌10 例，胃癌11 例，肺癌8 例，肝癌7 例，乳腺癌5 例，淋巴癌3例。试验组中，男25 例，女19 例；年龄38～80 岁，平均（54.9±7.1）岁；肿瘤类型：食管癌9 例，胃癌10 例，肺癌9 例，肝癌8 例，乳腺癌6 例，结肠癌2 例。两组患者的性别、年龄及肿瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①经手术病理检查确诊为恶性肿瘤；②年龄18～80 岁；③神志清楚，能配合操作；④对本研究知情并自愿参与研究。排除标准：①存在穿刺部位有感染或损伤等PICC 穿刺禁忌证；②合并免疫系统疾病；③存在凝血功能障碍；④存在精神障碍疾病。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组选取盲穿肘下置管法进行置管。体位选用平卧位，指导患者将置管侧的手臂外展伸直平放于病床上。穿刺的静脉选取肘部以下的贵要静脉、肘正中静脉以及头静脉。确定穿刺静脉后，测量穿刺点至胸锁关节下至第三前肋的距离，预估PICC 导管的留置长度。在对局部部位进行碘伏消毒铺巾后，选用穿刺导入针在肉眼直视下对所选静脉位置进行穿刺，穿刺角度在30°～45°，穿刺见静脉回流后，松开止血带退出穿刺针的针芯。接着选取适宜型号的PICC 导管，将其顺着外套管匀力缓慢地送入静脉，直到预定留置长度。最后退出导丝，连接好安装器并做好导管的固定。

试验组则在经床旁彩超引导下进行定位穿刺置管。置管的体位和穿刺静脉的选取方法与对照组相同。选用GE 公司的Logio-book XP 型床旁便携式超声仪，探头频率在5～10 Mhz。在选好穿刺静脉后，将探头放置于局部部位，观察血管的直径、血液流向以及延伸方向，并观察血管在解剖结构有无发生变异，选定直径较粗、血液充盈良好且远离动脉的静脉血管，确定穿刺点的具体部位。测量静脉血管的直径和皮下深度，在体表做好静脉血管的走形，并确认PICC 导管的留置长度。根据彩超测量结果选择好适宜直径的PICC 导管和穿刺角度，在彩超监护下进行穿刺进针，移动探头寻找穿刺针的针尖，观察到针尖进入静脉的中心位置，回抽见血即可退出内芯。同法将PICC 导管送入静脉中，并在彩超监测下，缓慢推入导管，直至达到预定长度。最后退出导丝，做好连接口和外部导管的固定。

两组患者在完成后，采用X 线检查进行确认导管尖部的置入位置是否正确。

1.3 观察指标

比较两组患者置管平均耗时、一次性置管成功率以及总穿刺置管成功率，并比较两组患者机械性静脉炎、皮下血肿、刺穿动脉以及置管相关血栓等穿刺置管并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管耗时及置管成功率的比较

试验组的置管耗时短于对照组，一次性置管成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的总穿刺置管成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者置管耗时及置管成功率的比较[n（%）]

2.2 两组患者穿刺置管并发症发生情况的比较

试验组穿刺置管并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者穿刺置管并发症发生情况的比较[n(%)]

3 讨论

PICC 的置管周期长，避免了反复穿刺的不便和痛苦，且减少了药物对于外周血管的化学刺激和反复穿刺造成的物理刺激，是肿瘤患者化疗常用的静脉通道[8-9]。不过PICC 置管的尖端位置必须要准确，才能起到应用的静脉化疗效果。传统盲法穿刺过程中，只能根据经验和手感进行选择导管和进针的角度、感知穿刺针尖的位置，而无法了解静脉的内径粗细、静脉血管的走形以及血管异形情况，因此不能准确定位穿刺的位点和判断导管在血管中的走势，穿刺的准确性低，尤其对于血管弹性不佳或者存在动脉硬化的患者，容易出现刺穿动脉、导管异位造成置管失败[10-11]。而穿刺失败反复穿刺时，导管和穿刺套管多次摩擦刺激静脉瓣会增加血管内膜损伤，增加机械性静脉炎、皮下血肿、血栓等相关并发症的发生概率[12]。而超声检查能够清楚地显示血管的深度、直径以及内部形态结构情况，方便确定穿刺进针的角度和深度，选择适宜直径的导管，提高穿刺的准确性，超声检查还能清楚地显示静脉血管的走向、变异情况以及与周围动脉血管和神经组织之间的关系，能对导管置入进行实时的监测和调整，通过可视化影像引导导管尖端准确达到指定位置，避免了置管过程中误穿导致神经及动脉血管损伤，提高置管成功率，从而避免反复穿刺置管，减少置管相关的并发症[13]。床旁超声的便携型强，使用简便，方便术者进行PICC 置管的辅助定位，提高穿刺置管的准确性[14]。本研究中，试验组的置管平均耗时为（63.07±8.63）s，短于对照组的（86.45±10.61）s,一次性置管成功率为93.18%，高于对照组的77.27%，且实验组穿刺置管并发症总发生率为6.82%，低于对照组的36.36%，差异有统计学意义（P<0.05）。结果验证了尧升中等[15-16]研究结论，显示肿瘤患者应用经床旁彩超引导定位下进行PICC 置管，能提高定位的准确性，有助于提高一次性置管成功率，缩短置管耗时，减少反复穿刺或置管不当带来的相关穿刺置管并发症。

综上所述，肿瘤患者应用经床旁彩超引导定位下进行PICC 置管，能提高定位的准确性，有助于提高一次性置管成功率，缩短置管耗时，减少反复穿刺或置管不当带来的相关穿刺置管并发症，临床应用效果良好。