营养风险筛查对肿瘤内科住院患者化疗期间营养支持的临床意义

许 琼，李 怡，邢世江

（南方医科大学附属小榄医院肿瘤科，广东 中山 528415）

肿瘤作为一种威胁全球人类身体健康、生命安全的疾病，对其诊断、预防、治疗及护理，已经成为临床医学研究领域中的重大课题之一。恶性肿瘤患者在治疗过程中可能会出现一系列并发症，其中营养不良最为常见。由于人体各个组织、器官的正常功能均需依靠足够的营养来维持，若长期处于营养不良状态，则会使患者各器官功能降低，机体免疫功能受损，增加感染风险；同时，营养不良也会加快患者肿瘤生长速度，引发出血、坏死、转移等情况，对患者生命安全构成严重威胁[1]。因此，加强营养风险筛查并进行有效的营养支持对于肿瘤患者必不可少。2002年欧洲肠外肠内营养学会将营养风险筛查2002（NRS2002）作为营养风险筛查标准，其具有操作简单、科学性强、容易掌握的特点，适用于成年住院患者，是根据患者目前营养状况和/或因应激代谢等临床情况出现营养需求或营养摄入不足，导致的因营养不良而影响临床结局的风险评估、筛查[2]；相关研究发现，化疗前进行营养风险筛查有利于降低化疗期间并发症的发生风险[3]。基于此，本研究旨在探讨化疗期间进行营养风险筛查、规范化的营养支持对肿瘤内科住院患者营养状况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择南方医科大学附属小榄医院2019年1月至2021年3月收治的肿瘤患者100例，开展前瞻性研究。其中男性59例，女性41例；年龄31～83岁，平均（64.28±3.75）岁；其中年龄≥ 50岁患者56例，年龄＜50岁患者44例；病理类型：肺癌18例，肝癌13例，胃、食道癌13例，结肠癌14例，乳腺癌16例，卵巢、宫颈癌17例，淋巴瘤9例。纳入标准：符合《肿瘤临床诊疗指南》[4]中关于恶性肿瘤的诊断标准者；年龄≥ 18岁者；未接受过放化疗治疗者等。排除标准：中途退出本研究者；存在沟通、意识障碍者；合并精神疾病者；依从性较差，配合度较差者等。本研究已经院内医学伦理委员会审核批准，且患者及其家属对本研究均知情并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 营养筛查 所有患者均于入院后采用NRS2002[5]评分表进行营养风险筛查，包括初筛与终筛，其中初筛有近期体质量下降、进食量、体质量指数（BMI）、病情严重程度或预测其他营养不良风险。若上述任意一项存在问题，即进入终筛，终筛中有营养状况评分、病情程度评分、年龄评分，其中营养状况评分与病情程度评分分值均为0～3分，年龄评分中若年龄＞70岁记1分，否则记0分。若3项总分相加≥ 3分表示存在营养风险，＜ 3分表示无营养风险，根据NRS2002评分进行分组，其中NRS2002 评分 ≥ 3 分患者 60 例，NRS2002 评分 ＜ 3 分患者40例。

1.2.2 营养支持 所有患者均接受常规化疗方案，以21 d为1个化疗周期，均进行4个化疗周期后进行疗效评估。参照《肿瘤临床诊疗指南》[4]中相关标准，根据患者实际情况为其选择营养支持方式。根据患者及其家属意愿，其中NRS2002评分≥ 3分的60例患者中有40例患者同意接受规范化营养支持，剩余20例接受常规营养支持；NRS2002评分 ＜ 3分的40例患者中各有20例分别接受规范化营养支持与常规营养支持。

1.2.2.1 规范化营养支持 进行常规饮食指导与饮食健康宣教，采用一对一、讲座等方式，向患者及其家属讲解疾病相关的饮食知识（包含注意事项、营养需求等），并告知患者营养干预对促进疾病恢复的重要性；向每位患者发放健康知识宣传手册，提高患者对营养知识的认知水平，并根据患者的实际情况制定具有针对性、个体化的营养支持方案，包括肠内、肠外，以及肠内外联合营养支持等；个性化肠内营养制定的膳食营养处方：①计算标准体质量：标准体质量（kg） = 身高（cm）- 105，BMI=kg/身高（m）2，女性基础代谢率（BMR） = 655+（9.6×标准体质量）+[1.8×身高（cm）]- （4.7×年龄），男性BMR=66+（13.7×标准体质量）+[5×身高（cm）]- （6.8×年龄）；②根据肿瘤患者膳食营养、身高、体质量计算出每日所需的总能量，并根据24 h膳食回顾法，记录前1 d患者饮食情况，例如：a.早餐：瘦肉粥200 g；b.午餐：白饭+鸡肉+青菜约300 g；c.晚餐：白饭+鱼肉+青菜约300 g；d.加餐：鸡蛋+牛奶约150 g；e.1 d饮水量800 mL。计算出24 h总能量约为900 kcal（1 kcal = 4.186 kJ），饮水量为800 mL，建议每日饮水量为1 200～1 500 mL。个性化肠外营养指导时制定膳食营养处方：采用30%脂肪乳、复方氨基酸、10%葡萄糖、脂溶性维生素、水溶性维生素及微量元素等混合配置方法给予肠外营养支持，于化疗前3 d开始使用，至化疗结束后7 d。

1.2.2.2 常规营养支持 给予患者氨基酸、肠外或者肠内营养摄入标准量，但干预时间不超过4 d，或不满足规范化营养支持干预量且持续干预时间不少于2 d，或仅进行普通的膳食干预。

1.3 观察指标 ①统计营养风险的发生率。②分别于化疗前、化疗4周期后采集两组患者空腹静脉血5 mL，常规抗凝处理后，以2 500 r/min的转速离心10 min后取血浆，采用双缩脲比色法检测白蛋白（ALB）水平，采用免疫透射比浊法检测前白蛋白（PA）水平，采用氰化高铁法检测血红蛋白（HB）水平。③采用患者主观整体评估（PG-SGA）[6]评分量表评估所有患者化疗前及化疗1、4周期的营养状况，PG-SGA评分包含患者自评（体质量、膳食摄入情况、症状、活动与功能）和医护人员评估（代谢应激状态、疾病与年龄、体格检查）两部分，将上述两部分得分相加得出总分，0～1分为营养状态良好，暂不需营养支持；2～3分对患者需根据症状调查与实验室检查，指导患者与家属适当进行药物治疗；4～8分的患者需要接受营养干预及针对症状的治疗手段；＞8分的患者表示迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持。④统计化疗期间所有患者的不良反应发生情况，包括肺部感染、腹泻、消化道溃疡等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料与计数资料分别以(±s)、[例(%)]表示，两组间比较分别采用t、χ2检验；多时间点计量资料比较，采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养筛查结果 100例确诊肿瘤患者中，NRS2002评分≥ 3分者60例，NRS2002评分 ＜ 3分者40例，营养风险发生率为60.00%（60/100）。

2.2 营养指标水平 与化疗前比，化疗4周期后所有患者血浆ALB、HB水平均显著降低，但NRS2002评分≥ 3分中规范化营养支持患者ALB、PA、HB水平均显著高于常规营养支持患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而化疗4周期后NRS2002评分 ＜ 3分中规范化营养支持患者ALB、PA、HB水平均高于常规营养支持患者，但经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 NRS2002评分下不同营养支持患者各项营养指标水平比较( ±s , g/L)

表1 NRS2002评分下不同营养支持患者各项营养指标水平比较( ±s , g/L)

注：与化疗前比，*P＜0.05。ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；HB：血红蛋白。

NRS2002评分 组别 例数 ALB PA HB化疗前 化疗4周期后 化疗前 化疗4周期后 化疗前 化疗4周期后≥ 3 分规范化营养支持 40 28.65±5.04 25.14±2.15* 346.01±96.48 339.36±60.51 98.09±1.53 87.68±1.07*常规营养支持 20 27.55±4.04 21.06±1.24* 343.57±95.52 302.76±55.51 97.69±1.58 75.69±1.37*t值 0.848 7.839 0.093 2.268 0.944 37.206 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05＜ 3分规范化营养支持 20 38.63±5.06 32.28±2.03* 394.42±96.53 387.14±63.74 130.11±1.78 119.66±1.16*常规营养支持 20 36.86±5.21 31.11±3.14* 391.34±95.14 381.47±57.74 130.22±1.94 118.96±1.07*t值 1.090 1.399 0.102 0.295 0.187 1.984 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 PG-SGA评分 与化疗前比，化疗1～4周期后所有患者PG-SGA评分均呈升高趋势，且NRS2002评分 ≥ 3分中规范化营养支持组患者化疗4周期后PG-SGA评分显著低于常规营养支持患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；而与化疗前比，NRS2002评分 ＜ 3分中，规范化营养支持组患者化疗1、4周期后PG-SGA评分均低于常规营养支持患者，但经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 2。

表2 NRS2002评分下不同营养支持患者PG-SGA评分比较( ±s , 分 )

表2 NRS2002评分下不同营养支持患者PG-SGA评分比较( ±s , 分 )

注：与化疗前比，*P＜0.05；与化疗1周期后比，#P＜0.05。PG-SGA：患者主观整体评估。

NRS2002评分 组别 例数 化疗前 化疗1周期后 化疗4周期后≥ 3 分规范化营养支持 40 5.02±1.11 5.57±0.85* 6.02±0.47*#常规营养支持 20 5.07±1.32 6.25±1.92* 7.32±0.87*#t值 0.154 1.908 7.539 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05＜ 3分规范化营养支持 20 3.51±1.04 3.98±0.87 5.34±0.74*#常规营养支持 20 3.87±0.69 4.59±1.16* 5.98±1.25*#t值 1.290 1.881 1.970 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反应 NRS2002评分≥ 3分中接受规范化营养支持患者不良反应总发生率显著低于常规营养支持患者，差异有统计学意义（P＞0.05）；而NRS2002评分 ＜ 3分中接受规范化营养支持患者不良反应总发生率低于常规营养支持患者，但经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 NRS2002评分下不同营养支持患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

对于恶性肿瘤患者来讲，因其机体的应激反应、肿瘤组织处于不断增殖的状态，所以患者的机体营养也会不断消耗，从而导致患者出现营养不良的现象[7]。恶性肿瘤患者并发营养不良的概率较高，这不仅会降低患者的生活质量，甚至还可能会诱发其他相关不良反应，进而导致患者的生存率下降[8]。营养不良是评估肿瘤患者病情严重程度、预后不良的重要指标之一，而对肿瘤患者的营养风险进行客观的评估，同时依据患者需要适度的给予其营养支持，对耐受放、化疗创造条件及延长患者的生存时间尤为重要[9]。NRS2002营养风险筛查适用于已经成年的住院患者，其主要目的是通过筛查发现患者是否存在的营养不良风险，以此来预测患者的临床结局，并对临床营养支持效果进行监测，具有极大的指导意义[10]。本研究中，100例患者肿瘤患者中，NRS2002评分≥ 3分者有60例，营养风险发生率为60.00%，从而证实了在肿瘤患者中，多数患者可出现营养不良。

ALB是人体血浆中最主要的蛋白质，维持机体营养与渗透压，当机体出现营养不良现象时，其水平异常降低；PA是肝脏合成的一种糖蛋白，其水平测定能够反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能；HB是红细胞内运输氧的特殊蛋白质，其是判断机体贫血的重要指标[11]。相关研究显示，化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，也会杀死正常白细胞和红细胞，导致免疫力低下，出现贫血、呕吐、食欲不振等现象，进而易引发营养不良[12]。PG-SGA评分则是一种能更准确、客观评估肿瘤患者的营养状况的评分方式，是专门为评估肿瘤患者的营养状况所设计的评估方法[13]。规范化营养支持治疗是临床上应用广泛的一种治疗方法，给予肿瘤患者规范化营养支持，不仅能增强患者的抵抗能力，还有助于维持患者机体正常运行，改善患者胃肠功能，提高患者的免疫力，进而改善患者的营养状况，促进患者疾病转归[14]。本研究结果显示，与化疗前比，化疗4个周期后所有患者ALB、HB水平均显著降低，化疗1～4个周期所有患者PG-SGA评分均呈显著升高趋势，且NRS2002评分≥ 3分的患者中规范化营养支持患者ALB、PA、HB水平均显著高于常规营养支持患者，PG-SGA评分均显著低于常规营养支持患者，提示化疗均会影响肿瘤患者的营养状况，对于NRS2002评分≥ 3分存在营养风险的患者进行规范化营养支持治疗可减少化疗对肿瘤患者机体的影响，有效改善患者机体营养状态。而化疗4个周期后NRS2002评分 ＜ 3分中接受规范化营养支持患者ALB、PA、HB水平均高于不规范化营养支持患者，且与化疗前比，NRS2002评分 ＜ 3分中，规范化营养支持组患者化疗1、4周期后营养状态评分均低于不规范化营养支持患者，但经比较，差异均无统计学意义，则进一步提示了相较于未存在营养风险的肿瘤患者，对于有营养风险的患者实施规范化营养支持效果更为显著。

此外，本研究另观察了NRS2002评分下不同营养支持患者不良反应的发生率，发现NRS2002评分≥ 3分中接受规范化营养支持患者不良反应总发生率显著低于不规范营养支持患者；而NRS2002评分 ＜ 3分中接受规范化营养支持患者不良反应总发生率低于不规范营养支持患者，但经比较，差异无统计学意义。由此可看出，相较于化疗前无营养风险的患者，化疗对有营养风险的患者影响更大，同时对其给予规范化营养支持，会极大地减少不良反应的发生，因此，化疗期间做好营养风险筛查对改善患者预后具有重要意义。

综上，对于肿瘤患者来讲，发生营养风险的概率较高，而对肿瘤患者化疗前进行NRS2002评估，可助于临床辨别患者是否存在营养风险；同时相较于没有营养风险的患者，对于存在营养风险的患者进行规范化营养支持，可更有效地改善患者的营养状况，降低不良反应的发生，因此，化疗期间做好营养风险筛查对改善患者预后具有重要意义。