神经外科住院患者医院获得性感染病原菌结果回顾性分析

黄赛林，许绍强，范艳丽，李莲，郑涛，时宏治

神经外科住院患者具有病情复杂危重、意识障碍、抵抗力低下、医源性侵入多、住院周期长等特点，这容易导致医院感染，属于医院获得性感染的高危人群，因此神经外科是医院感染高发科室［1-3］。我国神经外科医院获得性感染整体发生率在 6%~12%［4，5］，神经外科医生对医院感染的及时准确诊断与预防治疗的水平能力有助于改善患者预后及转归［6］。本研究对我院神经外科住院患者医院获得性感染病例病原菌分布及药敏试验结果进行回顾性分析，并探讨不同感染部位病原菌分布情况及其耐药性特点，为临床医院获得性感染预防和诊治工作提供病原学和合理使用抗菌药物依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我院 2016 年 6 月至 2019 年 6 月神经外科639 例住院患者诊断为医院感染病例并明确病原学诊断738 例（医院感染诊断标准符合卫生部2001 年版《医院感染诊断标准》），其中78 例住院患者多部位或反复感染，排除复数菌感染。其中医院获得性肺炎377 例、泌尿系统感染130 例、血流感染109 例、中枢神经系统感染106 例及其他部位感染16 例。

1.2 检测方法

所有标本采集后送实验室进行病原菌培养，检测流程执行《全国临床检验操作规程》标准，病原菌鉴定采用全自动微生物鉴定分析仪VITEK⁃2 Compact 鉴定；细菌药敏试验采用梅里埃药敏卡片进行MIC值检测和Oxoid药敏纸片进行K⁃B法检测，真菌药敏试验采用ATB微量稀释法检测，结果判定依据美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准进行。通过HIS 医院感染监测获取临床信息，WHONET系统获取病原菌检测结果和药敏试验结果。本研究质控菌株为阴沟肠杆菌ATCC700323、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、松鼠葡萄球菌ACTT29061。广东省各项室间质评合格。

1.3 统计学方法

数据采用WHONET 软件和EXCEL 进行统计分析。WHONET 提供的数据导入病原菌检测结果和药敏试验结果规则，EXCEL 进行统计分析医院感染监测获取临床信息进行描述性分析。

2 结 果

2.1 医院感染类型构成比

639 例住院患者诊断为医院获得性感染病例738 例，其中78 例住院患者多部位或反复感染，感染类型主要为医院获得性肺炎377 例（51.08%）、泌尿系统感染130 例（17.62%）、血流感染109 例（14.77%）、中枢神经系统感染106例（14.36%）及其他部位感染16 例（2.17%）。见表1。

表1 医院感染类型构成比

2.2 病原菌分布构成比

总共分离出738 株病原菌，革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌155 株（21.00%），铜绿假单胞菌148 株（20.05%），肺炎克雷伯菌93 株（12.60%），大肠埃希菌79 株（10.70%），革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌58 株（7.86%），表皮葡萄球菌34 株（4.61%）。医院获得性肺炎中病原菌以铜绿假单胞菌（35.81%）、鲍曼不动杆菌（30.77%）、肺炎克雷伯菌（11.41）和金黄色葡萄球菌（10.08%）为主，泌尿系统感染中病原菌以大肠埃希菌（32.31%）、白色念珠菌（12.31%）、肺炎克雷伯菌（12.31%）和热带念珠菌（12.31%）为主，血流感染中病原菌以肺炎克雷伯肺菌（22.02%）、大肠埃希菌（21.01%）、鲍曼不动杆菌（8.26%）、白色念珠菌（7.34%）和金黄色葡萄球菌（7.34%）为主、中枢神经系统感染病原菌中以表皮葡萄球菌（25.47%）、鲍曼不动杆菌（22.64%）、肺炎克雷伯菌（7.55%）为主。见表2。

表2 不同感染部位病原菌分布构成比

2.3 病原菌对抗菌药物耐药率

革兰阴性菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，对青霉素类、头孢菌素类和氨曲酶等抗菌药物耐药率较高，对碳青霉烯类中亚胺培南和美洛培南耐药率分别为2.01%、16.40%和1.61%、16.61%。革兰阴性菌中铜绿假单胞菌抗菌药物整体耐药率≤30%，鲍曼不动杆菌抗菌药物除米诺环素耐药率较低外整体≥50%（见表3）。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林率达到61.29%，CNS（凝固酶阴性葡萄球菌）中耐甲氧西林率达到79.23%，未发现葡萄球菌属对万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药（见表4）。真菌以念珠菌属为主整体抗菌药物较低抗菌药物≤10%。真菌见表5。

表3 革兰阴性菌对抗菌药物耐药率

表4 革兰阳性菌对抗菌药物耐药率

表5 念珠菌对抗菌药物耐药率

3 讨 论

在当前回顾性统计中，639 例住院患者诊断为医院获得性感染病例738 例，各种易感高危因素导致其中78 例住院患者多部位或反复感染，感染类型主要为医院获得性肺炎（51.08%）、泌尿系统感染（17.62%）、血流感染（14.77%），其中导管相关血流感染占（35.8%）、中枢神经系统感染（14.36%）及其他部位感染（2.17%）。本研究数据收集排除了混合感染的患者，实际上临床医院获得性肺炎诊断中，特别是吸入性肺炎的发生，往往病原学培养多为杂菌生长，因此对于临床考虑医院感染时而未能获得明确病原学结果时，应加强与实验室的沟通交流，结合临床准确解读实验室病原菌结果报告，如下呼吸道涂片镜下可发现大量多形白细胞，大量革兰阴性短小球杆菌和革兰阳性链球菌及其他不同形态的细菌，而培养结果又是正常菌群的杂菌生长，则提示吸入性肺炎的可能性大［7］。

临床分离病原菌以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄菌及凝固酶阴性葡萄球菌为主，与国内外报道基本一致［8，9］，而不同感染部位病原谱分布情况不一。在我们的回顾性统计中，医院获得性肺炎中病原菌以铜绿假单胞菌（35.81%）、鲍曼不动杆菌（30.77%）、肺炎克雷伯菌（11.41）和金黄色葡萄球菌（10.08%）为主，泌尿系统感染中病原菌以大肠埃希菌（32.31%）、白色念珠菌（12.31%）、肺炎克雷伯菌（12.31%）和热带念珠菌（12.31%）为主，血流感染中病原菌以肺炎克雷伯肺菌（22.02%）、大肠埃希菌（21.01%）、鲍曼不动杆菌（8.26%）、白色念珠菌（7.34%）和金黄色葡萄球菌（7.34%）为主、中枢神经系统感染病原菌中以表皮葡萄球菌（25.47%）、鲍曼不动杆菌（22.64%）、肺炎克雷伯菌（7.55%）主。

从病原菌分布来看，革兰阴性菌仍然是主要感染病原菌，为常见的条件致病菌如鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。由于耐药情况日趋严重［10］，本研究对主要感染病原菌临床抗菌药物的耐药性进行分析，革兰阴性菌肠杆菌科中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，对青霉素类、头孢菌素类和氨曲酶等抗菌药物耐药率较高，对头孢曲松耐药率分别为62.1%和56.25%，而肠杆菌科中超广谱β 内酰胺酶（ESBLs）的发生率与头孢曲松的耐药率大体一致，预示肠杆菌科产超广谱β 内酰胺酶较高并已经成为临床普遍存在的耐药菌，临床在应对肠杆菌科细菌时需考虑ESBLs 菌株。另外，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率分别为2.01%和16.40%，可以使用β 内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗菌药物治疗，但是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌需要引起临床的高度重视。

革兰阴性菌非发酵菌中铜绿假单胞菌抗菌药物整体耐药率≤30%，虽然铜绿假单胞菌感染率高，但是耐药情况相对乐观。而鲍曼不动杆菌抗菌药物除米诺环素耐药率较低外整体≥50%，经验性用药时应谨慎使用。有研究提示［11，12］，多重耐药特别是碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染率逐渐增加，替加环素及多粘菌素包括新药头孢他啶/阿维巴坦的敏感率相对较高，这成为临床多重耐药菌药物选择的最后一道防线。然而，多耐革兰阴性菌感染往往需要联合抗菌治疗，两个或三个抗菌药联合，因此临床微生物实验室对于多重耐药病原菌时应提供更多的药敏检测结果，并且标准化多黏菌素、替加环素及头孢他啶/阿维巴坦等此类关键抗菌药物的报告。

革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林率达到61.29%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林率达到79.23%，未发现万古霉素、利奈唑胺和替加环素耐药，因此对于临床怀疑阳性菌感染时尽量避免使用β 内酰胺酶类药物。耐万古霉素的金黄色葡萄球菌已经在多地报告，并且万古霉素敏感性降低［13］，这对于革兰阳性菌感染带来了严峻的挑战，应该引起临床的重视。

真菌以念珠菌属为主整体抗菌药物≤30%，情况比较乐观，但是真菌的治疗难度较大，且侵袭性真菌感染容易漏诊或延误治疗，可用药物较少。

研究已证明吸烟史、急诊入院、住院时间长、ICU、机械通气、人工气道、留置静脉导管及低温治疗等为神经外科住院患者医院感染的独立危险因素，而通过严格遵循基于循证的预防可降低医院感染发生。因此，准确识别相关危险因素并进行预防对于降低感染的发生具有重要意义。本文仅重点分析了病原菌和耐药情况，不同住院患者神经系统病因不尽相同，基础疾病情况不一，诊疗情况不同等，这些因素对影响医院感染的病原菌及感染类型情况未作进一步的深入探讨。另外，传统实验室技术已经不能满足临床需求，新的实验室技术进一步的发展，特别是宏基因二代测序在感染性疾病中的应用［14］，将会进一步地改变我们对医院感染新的病原菌认知。