快速康复外科策略在环状混合痔围手术期治疗中的应用

陈海明，许玲玲，李建光，罗惠明

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念以循证医学证据为基础，采用多种模式优化围手术期的一系列处理措施，从而减轻应激反应，使患者从中获益［1］。时至今日，ERAS理念获得了越来越多高级别循证医学证据的支持，并深刻地影响了外科、麻醉、护理等专业领域［2］。近年来，肛肠外科将EARS 策略逐步应用于临床，促进患者快速康复，但针对混合痔围手术期的报道不多，有鉴于此，我科对环状混合痔围手术期中ERAS 策略进行探索，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自 2020 年 01 月至 2020 年 12 月，在我科诊断环状混合痔并随后接受手术的患者280 例，按照治疗方法不同分为两组，ERAS 组144 例，传统组136 例，进行回顾性研究。其中，男性125 例，女性155 例，年龄 25～75 岁，中位年龄 48.5 岁。所有患者都签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《中国痔病诊疗指南（2020）》手术指征的环状混合痔患者［3］；②术前检查无手术禁忌证，均接受吻合器痔上黏膜环切术（PPH）联合外痔切除术手术。

1.2.2 排除标准 ①合并肛门狭窄或者肛瘘者；②妊娠及哺乳期患者；③术前常规肠镜检查时发现肠息肉并行内镜下息肉电切术者；④既往有消化性溃疡病史者；⑤不宜行腰麻者。

1.3 围手术期处理

围手术期ERAS 方案参考文献《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015 版）》制定［4］。所有患者均采用截石位，由同一组高年资医师在腰麻下行吻合器痔上黏膜环切术（PPH）联合外痔切除术。ERAS 措施均由医师和护士共同实施。两组患者术前宣教、肠道准备相同，其差异主要在术前饮食、手术当天补液量、术后镇痛、肛周切口处理、术后饮食及排便管理不同，见表1。

表1 两组患者围手术期处理措施对比

1.4 出院标准

患者手术后肛周疼痛评分VAS 评分<3 分，术区无活动性出血，排尿通畅，无难以忍受的肛门坠胀感，予以出院。

1.5 评价指标

将两组患者手术时间、住院天数、住院费用，术后肛周疼痛评分、术后强效镇痛、急性尿潴留、继发性出血、出血再手术、吻合口狭窄、大便时肛门疼痛、肛门坠胀、大便嵌塞作为评价指标进行比较。其中肛周疼痛评分采取视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS），比较ERAS 组和传统组患者术后12 h、24 h、48 h、第7 d（通过患者复诊或者电话随访获得）肛周疼痛评分，0 分表示无痛感，1～3 分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～9 分：有较强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠；10分表示剧烈疼痛。

1.6 统计学方法

本次实验数据使用SPSS 23.0（IBM，Armonk，New York，USA）进行数据分析，对于计数资料，使用频数（百分比%）的形式进行描述，使用卡方分析法（包括连续性校正法）对计数资料进行分析；对于服从正态或近似服从正态分布的计量资料，使用均数、标准差的形式进行描述，使用独立样本t检验对计量资料进行分析。以P<0.05 为具有统计学意义，均为双侧检验。

2 结 果

2.1 两组临床效果

两组PPH 完成顺利，术中均未发生PPH 吻合器操作意外、多次吻合、粘膜切割不完全，术中未发生直肠损伤、术中大出血；ERAS 组手术时间（65.25±6.5）min，传统组（64.33±7.1）min，这说明实施ERAS 没有增加手术时间；ERAS 组术后住院时间为（2.82±0.55）天，传统组为（3.56±0.43）天，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组的总住院费用分别为 8586.63±113.54 元和 8895.56±106.85 元，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组术后VAS 评分以及镇痛药使用比较（见表3）

表3 两组术后肛周疼痛评分比较

两组术后 12 h、24 h、48 h 及术后 7 d 的 VAS 评分结果显示，ERAS 组在前3 次评分明显低于传统组，两组间差异有统计学意义（P<0.05）（表2）；ERAS 组35.4%（51 例）使用强效镇痛（肌注盐酸曲马多注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液），而传统组61.8%（84例），两组间差异有统计学意义（P<0.05）。这个结果一定程度反映多模式超前镇痛有效。

表2 两组手术时间、术后住院天数、住院费用的比较

2.3 两组并发症的比较

两组280例患者（ERAS组144例和传统组136例）均通过出院后门诊复诊或者电话回访方式得以随访，随访期限为术后1 月，无失访病例。两组术后均未并发肛裂、肛瘘、肛门狭窄、肛门失禁、肛门直肠周围感染、直肠阴道瘘。

ERAS 组有22.2%（32 例）患者术后出现急性尿潴留，9 例经过经下腹部热敷按摩、诱导后恢复正常排尿，12 例行临时插管导尿，11 例留置尿管1~3 天；传统组有61.8%（47 例）出现急性尿潴留，10 例诱导后正常排尿，17 例临时导尿，20 例留置尿管1~3 天。两组发生尿潴留例数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。ERAS 组和传统组各有1 例出血后再手术，术后当晚排鲜红色血便，评估出血量300 mL 以上且反复便血不止，均为吻合口活动性出血而行缝扎止血术。两组分别有2 例和1 例术后1~2 天反复少量血便，经凡士林填塞肛管等保守治疗，免于非计划二次手术。两组术后继发性出血率、出血再手术率差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后发现吻合口狭窄的患者各有2 例，均表现为术后逐渐加重的排便时间延长，便条细小。依次使用16 号至22 号扩肛条，同期扩肛7 次后缓解。两组远期并发症间差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨 论

近些年，快速康复的理念已经广泛应用于各个专业，临床结果显示ERAS 的优点包括并发症发生低、胃肠功能恢复快、自由活动快、平均住院费用较低、术后住院时间较短，总之ERAS 采取了一系列措施来减少手术患者的创伤，帮助患者快速实现功能恢复［5，6］。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗混合痔存在较高的术后肛周疼痛、尿潴留、继发性出血、吻合口狭窄等并发症，如何让此类患者在围手术期忍受最小的创伤获得最大的益处，驱使我们在传统医疗模式的基础上不断创新探索［7］。

表4 两组患者并发症情况［n（%）］

临床实践中，患者惧怕痔手术是担心肠道准备和围手术期疼痛带来的极度不适。术前禁食、肠道准备、大量补液等确实造成患者不适且不利于患者术后康复［8］。依照ERAS 策略，缩短术前禁食时间，提倡术前2 h 喝适量糖水，摒弃机械性肠道准备，控制当天的静脉补液量（300~500 mL），减少尿潴留，术中肛管内不填塞凡士林纱条，后超前多模式镇痛，尽早开放正常饮食。术后疼痛是肛门直肠手术后延迟出院的常见原因，外周痛觉敏化是导致术后疼痛的重要因素，阻断这些受体并提前致敏可防止痛觉过敏，从而降低止痛药的需求［9］。目前在肛门直肠手术中使用超前镇痛的研究不足。Van Backer等［9］评估肛门手术超前镇痛在减轻术后疼痛方面的有效性中分析了61 例患者（超前镇痛组30 例，对照组31 例），结果认为超前镇痛是安全的，可减少肛门直肠术后早期疼痛。本研究在ERAS 组采用多模式超前镇痛措施，术后采用中药熏洗肛周、化痔栓塞肛和乳膏涂抹三位一体的方法处理肛周切口，局部水肿减轻，减轻肛周疼痛，这表明超前镇痛可以及早打断“疼痛⁃肛门括约肌痉挛⁃血液及淋巴回流障碍⁃渗出液淤积-形成或加重水肿-疼痛”的恶性循环。另外，ERAS组术后急性尿潴留的发生率较传统组低，肛周疼痛轻、控制围手术期的补液量、未使用凡士林纱条填塞肛管可能是急性尿潴留减少的原因。

术后出血是痔手术后最常见的并发症，其发生率为1%～2%［10］。本研究中两组术后出血率均与文献报道相似。如何避免术后吻合口出血，笔者的体会在于：①PPH 手术做直肠黏膜下荷包缝合时，不要进针太深，运针时无阻力感，缝针能轻松挑起肠黏膜即表明运针层次恰当（如图1c），若深达肌层，则增加术后出血风险；②荷包缝合高度在齿状线上2.0~4.0 cm，过低则在收紧荷包缝线时容易把痔核拉入切割圈内，钉合线在痔核上而多处出血，难以止血；③术中反复检查确认吻合口出血点，逐一行8 字缝扎止血，不能遗漏，尤其在完成外痔切除后要回头确认吻合口有无活动性出血。

图1 PPH 典型病例（男性患者，35 岁）

综上所述，快速康复外科策略能降低环状混合痔患者术后疼痛和促进身体机能恢复，并具有较短的住院时间和较少的医疗费用。