5例肝血管平滑肌脂肪瘤的诊断与治疗分析

李硕，林杰，王卫东

肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）是一种临床罕见的肝脏间叶性肿瘤，由血管、平滑肌及脂肪3 种成分以不同比例组合而成。Tsui［1］等根据各组分组成比例差异将其分为经典型、肌瘤样型、脂肪瘤样型、血管瘤样型，临床上主要依赖于术前增强CT 及核磁共振成像（MRI）来辅助诊断。本研究通过回顾性分析我科收治的5 例HAML 的患者资料，结合相关文献，探讨其临床、影像学、病理学表现及治疗方法，旨在提高对于本病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2016年1月至2020年10月间诊治的5例 HAML 病例，患者均为女性，年龄 41~50 岁，平均（46±3.6）岁（表1）。3 例患者无明显症状，因体检发现肝占位入院，其余2 例患者因腹部隐痛入院。5 例患者术前肿瘤标志物、血常规及肝功能均未见异常；5 例患者均无病毒性肝炎病史。本研究经我院伦理委员会批准，患者均对治疗方案知情并签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前影像学检查 5例患者术前均行二维超声检查；5 例患者中3 例行上腹部增强CT 及MRI普美显增强检查；其余2 例分别行上腹部CT 增强或MRI 普美显增强检查。

1.2.2 手术方案 2例患者术前考虑诊断为肝恶性肿瘤，1例患者考虑诊断为肝脂肪瘤，其余2例考虑诊断为肝血管平滑肌脂肪瘤。5例病人均行手术治疗，根据肿瘤大小及位置选择行开腹肝切除或腹腔镜下肝切除术；根据术中情况选择是否行第一肝门阻断或选择性入肝血流阻断（表1）。开腹肝切除组均使用超声刀进行肝切除；腹腔镜肝切除组均使用超声刀及Habib 4X进行肝切除。5例患者中3 例行开腹肝切除术，2 例行腹腔镜下肝切除术。术中彻底止血，术后常规于肝断面放置引流管。

表1 5 例HAML 病人临床病理资料

1.3 术后病理及免疫组化

术后切除病灶均常规送病理及免疫组化检查。

1.4 随访

5 例病人均通过电话、门诊或入院复查的方式进行随访，检查项目包括腹部B 超、上腹部CT等。随访截止日期为2021 年1 月31 日。

2 结 果

2.1 影像学结果

5 例病人均为单发肿块，直径4.1~18.0 cm，平均直径8.0 cm。肿块均位于肝右叶。其中1 例为巨块型肿物（位于整个右半肝）；2 例位于肝S5/8；2 例位于肝S6/7。术前二维超声提示：3 例高回声团，考虑肝血管瘤；2 例实性不均质回声团，分别考虑肝脂肪瘤及肝癌。CT 或MRI 检查提示：1 例病灶表现为动脉期明显强化，门脉期及静脉期强化仍持续，考虑诊断肝恶性肿瘤并出血（图1）；1例病灶表现为增强扫描未见明显强化，考虑诊断肝脂肪瘤（图2）；1 例病灶呈典型“快进快出”，考虑诊断肝细胞癌（图3），另外2 例表现为“增强扫描动脉期实性部分明显强化，周边见多发迂曲血管影，门脉期及延迟期逐渐减低”，考虑诊断血管平滑肌脂肪瘤（图4、图5）。

图1 病例1 术前MRI

图2 病例2 术前CT

图3 病例3 a：术前增强CT 表现；b：术前MRI 普美显增强表现

图4 病例4

图5 病例5

2.2 手术情况

5 例病人均顺利行手术治疗。其中2 例肿瘤分别位于S5/8 及S6/7，均行腹腔镜下肝切除术，其中1 例行选择性阻断右肝入肝血流，1 例未阻断入肝血流。另外3 例肿瘤分别位于整个右半肝、S6/7及S5/8，综合患者情况，考虑到肿瘤较大或肿瘤位置较难在腔镜下操作，遂采用开腹肝切除术，其中2例均选择性阻断右肝入肝血流后行肝切除术，1例行第一肝门阻断后的肝切除术。腹腔镜组手术时间175~300 min，平均手术时间237.5 min；开腹组手术时间170~195 min，平均手术时间186.7 min。腔镜组术中出血量20~900 mL，平均出血量460 mL；开腹组术中出血量200~2000 mL，平均出血量866.7 mL。腔镜组术后拔管时间5~6天，平均拔管时间5.5 天；开腹组术后拔管时间5~12 天，平均拔管时间8 天。腔镜组出院时间均为术后第7 天；开腹组出院时间为术后第13~23 天，平均16.3 天（表1）。开腹组1 例病人术后因腹腔出血急诊行剖腹探查，术中发现右侧肾上腺创面及肝中静脉渗血明显，予4⁃0 滑线分别缝扎处理后止血成功。其余病人均手术顺利，术后均无胆漏、出血、腹水、感染等并发症出现。5 例病人术后随访期间，未见肿瘤复发转移及死亡病例。

2.3 病理及免疫组化结果

5 例病人病灶肉眼观肿瘤颜色可为黄色、灰黄色、灰红色。部分肿物中可见游离血块。5 例病人均行免疫组化检查，其中HMB45 阳性5 例，CD34 阳性 5 例，Melan⁃A 阳性 5 例，SMA 阳性 2 例，Vimentin 阳性3 例（表1）。

3 讨 论

HAML 好发于中青年女性。男女发病比例约1∶2.6~1∶3.1。由Ishak［2］首次报道于1976年，国内最初由丛文铭［3］报道于1992 年。血管平滑肌脂肪瘤报道发生于肾脏者多见，肝脏发病者较为罕见，目前相关文献报道约 600 余例［4］。多数 HAML 病人缺乏典型的临床表现，实验室检查缺乏特异性，同时由于HAML 各组分组成比例的不同，导致术前影像学表现差异较大，术前确诊率低。在本研究中，5 例患者均为女性。3 例患者因体检发现肝占位性病变入院，2 例患者因腹部隐痛入院，其中1 例患者于肋下3 横指可触及肿大的肝脏，其余患者均无明显阳性体征。所有患者术前肿瘤标志物（AFP、CA199、CA125、CEA）、血常规、凝血常规及肝功能均未见明显异常。

目前HAML 的术前诊断依赖于术前穿刺活检与术前影像学检查。相关文献报道［5］，术前穿刺活检准确率较低，易误诊为其他类型肝脏肿瘤，并且存在针道转移、出血、胆漏、感染等相关风险，故穿刺活检并未列入术前常规检查。在影像学上，虽然HAML 同样缺乏特异性，但当联合B 超、CT、MRI等相关检查时可明显提高其诊断率。对于HAML的诊断，单纯B 超检查价值极低，本组5 例患者术前B超分别诊断为肝血管瘤、肝脂肪瘤及肝癌。而考虑诊断为HAML 的2 例患者均为联合术前增强CT 检查及 MRI 普美显增强检查。Chang［6］等通过94 例HAML 患者的回顾性分析，发现术前通过B超、CT、MRI 对HAML 的诊断率分别为0%、15.7%、22.7%。HAML的组成成分比例的差异性导致其在影像学上具有不同的表现：①经典型在CT 或MRI检查可见小血管或脂肪组织影像，增强后病变呈现持续强化；②肌瘤样型以平滑肌为主要成分，内部几乎不含脂肪组织，CT 或MRI 扫描主要表现为实性软组织肿块，增强扫描后，表现为不均匀明显强化，门静脉期和平衡期强化出现减弱；③脂肪瘤样型内部存在较多脂肪，CT 及MRI 平扫可见其病灶内存在明显脂肪密度信号，增强扫描后，脂肪成分不断强化如其中见血管影像则更有利于临床诊断；④血管瘤样型主要以扭曲、粗大血管成分为主，边界清晰，增强扫描后呈现为动脉瘤样强化。本组术前通过CT 及MRI 诊断为HAML 的2 例病人均考虑为脂肪瘤样型，影像学上CT 可见肝右叶团块状异常密度影，边界尚清，密度不均，增强扫描动脉期病灶明显强化，周边见多发迂曲血管影；MRI 表现肝右后叶类圆形长T1 稍长T2 信号灶，内部信号不均匀，可见脂肪信号影；增强动脉期病灶明显强化，可见多根迂曲肝动脉流入肝静脉。可见脂肪瘤样型HAML 在影像学上诊断率相对其他类型较高，这与文献报道相一致［7，8］。

HAML 的确诊有赖于术后病理及免疫组化结果。文献报道HAML多为单发病灶，少数为多灶性生长。肿瘤切面大多呈灰黄色、黄色，部分肿瘤可因出血坏死而呈灰红色［9］。本组病例中5 名患者均为肝右叶单发病灶，肿瘤直径4.1~18.0 cm。1 例可见肿瘤内出血及坏死。5例患者肿瘤均无明显包膜，均未见侵犯血管现象，瘤周组织可见肝细胞水肿变性。免疫组化分析对于HAML 的确诊意义较大，其中HMB45 被认为是HAML 的特征性表型。同时 Melan⁃A、CD34、SMA，S⁃100 对于 HAML 诊断的也具有重要意义［10，11］。本组 5 例病人 HMB45、CD34、Melan⁃A 均呈不同程度阳性表达。这可能与HAML 肿瘤细胞来自血管周围上皮样细胞有关，这种细胞具有多向分化潜能，可向血管平滑肌和血管内皮细胞分化，以表达黑色素瘤细胞的标志物为特征。Makhlouf 等［12］发现 HAML 中表达c⁃kit 基因产物 CD117，进一步支持 HAML 来自血管周围上皮样细胞这一观点。

HAML 作为一种临床罕见的肝脏肿瘤，虽然目前被普遍认为是一种良性肿瘤，但已有研究表明其具有潜在的复发及转移风险，Klompenhouwer 等［13］的回顾性研究显示HAML 术后复发率为2.4%，术后死亡率为0.8%。鉴于HAML 存在一定的恶性风险，并且部分HAML 术前与恶性肿瘤难以鉴别，单纯保守治疗存在漏诊恶性肿瘤的可能。因此目前大多学者提倡早期手术治疗［14］。本次研究中，5 例病人均选择手术切除，根据肿瘤大小、位置以及与周围血管的比邻关系选择行不同的手术方式。其中3 例行开腹肝切除，2 例行腹腔镜下肝切除（LH）。目前关于HAML 行腹腔镜肝切除的报道较少，本研究中对于2 例肿瘤分别位于S5/8 段及S6/7段的病人行腹腔镜下肝切除术，1 例采用选择性阻断右肝入肝血流（采用Glisson 鞘内解剖法），1 例在未阻断肝脏入肝血流的情况下行局部肝肿物切除术，术中均采用Habib 4X 及超声刀进行肝实质离断。另3 例患者行开腹肝切除术，2 例采用选择性阻断右肝入肝血流，1 例采用Pringle 法阻断第一肝门。开腹组中1 例患者术后当天因血色素下降，腹腔引流量持续增多，经输血及血管活性药物治疗后仍不能维持血压，考虑腹腔出血可能。予急诊剖腹探查止血。两组结果对比显示，虽然腔镜肝切除治疗HAML在一定程度上延长了手术时间，但可明显减少术中出血量，缩短术后拔管时间及出院时间，并且由于腔镜手术具有精准及微创的特征，相较开腹手术一定程度上降低了手术并发症的发生。5 例病人术后随访期间，均未见肿瘤复发及转移，手术治疗效果良好。当然这可能与随访时间过短及病例数相对有限相关。总之，对于HAML 治疗方案的选择，结合相关文献［15-18］及临床经验，我们认为对于有相应临床症状，肿瘤压迫肝内主胆管或大血管，肿瘤直径>4 cm，术前难以与肝恶性肿瘤相鉴别的病人，手术为首选的治疗方案。其预后良好。同时在技术及器械支持的条件下，可根据肿瘤位置及大小选择行腹腔镜下肝切除术。对于暂未行手术治疗的HAML患者应密切随访。

综上，HAML 作为一种罕见的肝脏肿瘤，好发于女性患者，常缺少典型临床表现且血清学检查多无明显异常。患者大多为体检发现肝肿物入院治疗。CT 及MRI 在术前诊断中具有一定的作用，但由于HAML 各组分组成比例差异较大，导致CT及MRI 检查同样具有很高的误诊率，术前诊断相对困难。确诊有赖于术后病理及免疫组化检查。当其难以与肝恶性肿瘤相鉴别时，保守治疗具有较大风险，可积极选择手术治疗，且多数HAML 病人手术治疗效果良好。但由于本病总体发病率较低，本组病例数较少，对于其有效且系统的诊治仍有待进一步深层次的研究。