精神分裂症社会认知研究进展

张逗玉，薄奇静，李薇娣，赵蕾，王传跃

精神分裂症是一组病因复杂的重性精神疾病，多起病于青壮年，常缓慢起病，有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动的不协调。认知损害是精神分裂症的核心症状之一，也是预测疾病发展和预后特征的敏感指标。因此，精神分裂症的认知损害一直是本领域的研究热点，其中精神分裂症的社会认知也是备受关注的研究领域。社会认知通常是指在社会生活中，理解他人的心理状态，预测他人的想法，判断他人的行为，并指导自身的社会行为的高级认知过程[1]。研究者通常将社会认知分为心理理论、情绪加工、归因、社会知觉和社会知识等进行研究，还有部分研究将社会认知的内容扩展到同理心、社会适应等方面。

社会认知可能在精神分裂症的神经认知和社会行为之间发挥中介作用，对这一素质性的缺陷进行研究能够为精神分裂症患者社会功能的恢复提供帮助。社会认知损害对精神分裂症患者社会功能有重要影响，社会认知比神经认知与社会功能间更具相关性[2]。然而，现今对社会认知的研究领域、评估方法等仍然存在一定的争议。本文将精神分裂症患者社会认知分为心理理论、情绪加工、社会知觉和社会知识、归因这5个子领域，归纳总结现有的研究进展，以期对社会认知的进一步探索提供思路。

1 心理理论

心理理论是指了解自身及他人的愿望、信念、意图等心理状态，并据此推断他人行为意图的能力[3]。最早对精神分裂症心理理论的研究发现，精神分裂症患者难以生成对自己态度和意图的表达，这暗示精神分裂症患者可能存在心理化过程的缺陷，无法思考自己及他人的想法[4]。

精神分裂症的心理理论研究中，针对不同的心理理论分类可采取不同的研究方法，例如眼区情感识别任务可用于考察社会知觉心理理论，而错误信念任务可用于考察社会认知心理理论。另外还有失言觉察任务、连环漫画任务、隐喻任务、Yoni测试等可满足不同的研究需求。

精神分裂症的心理理论功能缺陷情况既往研究结果较相似，均认为心理理论功能存在缺陷。但既往对于缺陷程度的结果并不完全一致，有Meta分析发现精神分裂症的心理理论功能存在较严重的损伤(Cohen'sd效应值：1.25)[5]；还有研究认为损伤程度相对更轻(Cohen'sd效应值：0.90～0.96)[6]；这可能是由于在Meta分析中并未考虑到精神分裂症社会认知评估工具的差异。在同一研究中使用不同的心理理论评估工具测量的缺陷程度也存在差异，且差异很大。例如在对同一组精神分裂症患者施测隐喻任务和图片版心理理论意图量表时，隐喻任务测量的缺陷效应值为0.62，而图片版心理理论意图量表的效应值仅有0.18[7]。因此在比较不同研究结果时，有必要尽量选择相同或相似的研究工具。

针对精神分裂症患者社会认知的现有测量方法其效果并不令人满意。因此，Pinkham等[8]启动了一项社会认知心理测量评估项目(social cognition psychometric evaluation,SCOPE)，这是一个多阶段的项目，用以评估这些测量方法的有效性，找到最适合相关领域的心理测量方法。目前该项目尚未进行到最终阶段，但初步的研究已经发现，在心理理论的测量方法中，隐喻任务、眼区情感识别任务和社会推理任务(the awareness of social inference test,TASIT)是可靠的，并且在临床使用中有效。后续有研究者参考该项目进行了同样的研究，却发现上述心理理论测量方法中仅有隐喻任务适合于精神分裂症患者[9]。在亚洲文化背景下，新加坡的研究者则认为社会推理任务可靠且有效，而隐喻任务效果较差不适合临床使用[10]。因此这些测验的有效性还需要更多的研究来验证。

研究证实心理化过程的恶化在精神分裂症的症状发展过程中产生了重要影响，且是特异性的。Ventura等[11]对154项研究的荟萃分析结果显示，心理理论能力缺陷和阴性症状之间存在中度的相关性，而与阳性症状的关联程度较低。为了更细致地研究心理理论，将其缺陷分为过度心理化和低心理化。过度心理化是指过度地将自我意图或自我参照的意义归于他人，低心理化则是指缺乏心理状态的功能性概念。在此基础上，有研究发现过度心理化与阳性症状有关，而低心理化与阴性症状有关。阳性症状的患者比阴性症状的患者和健康对照产生更多的过度解释错误[12]。

总体而言，在心理理论部分研究相对较充分，且在各项研究中结果都是相对稳定的，都能观察到与健康对照组的显著差异，且已有研究表明二者与社会功能、症状均存在相关。在未来的研究中，可以更多地关注到心理理论的评估工具，注重在中国文化背景下心理理论测量工具在精神分裂症患者中的适用性。

2 情绪加工

情绪加工是指个体对自己和他人的情绪表达的感知及运用[13]。对首发精神分裂症患者和慢性患者及健康对照的研究发现，患者情绪认知测验成绩明显低于健康对照，但首发和慢性患者间情绪加工缺陷水平相当；说明这种损害可能具有素质性特点，这一缺陷可以作为精神分裂症总体功能结局的重要预测因子[14]。既往研究表明，精神分裂症的面孔情绪识别与社会功能有关，而声音情绪识别与社会功能无关，当不考虑具体成分时，情绪加工能影响精神分裂症的社会功能结局[15]。

目前的研究大多分为两个大方向，一方面是精神分裂症患者的情绪识别能力，另一方面是患者的情绪智力。大量研究都证实了精神分裂症患者存在负性情绪特异性损伤，即精神分裂症患者在识别和辨别负性情绪(特别是害怕、厌恶和愤怒)方面有更大的损伤，而识别高兴的情绪面部表情接近健康个体的水平[16]。对于患者的情绪智力研究，大体上可以从情绪体验和情绪调节这两个方面进行。在实验室环境下，已有研究表明精神分裂症患者和健康个体对情绪刺激表现出相似的心理生理反应[17]。而在日常生活中，Meta分析发现患者比健康对照体验到更多的负性情绪和更少的积极情绪。此外，患者个体的情绪变化程度也高于健康人群[18]。常见的情绪调节策略包括认知重评和情绪抑制，认知重评是对情绪或刺激重新解释，以减少负性情绪或增加正性情绪；情绪抑制是通过减少情绪的表达以减少情绪体验，通常情况下认知重评是一种有效的情绪调节策略，而情绪抑制无效。研究发现，精神分裂症患者采用认知重评的频率比健康个体更少，而采用情绪抑制的方法比健康个体更多[19]。还有相关的ERP研究表明，当患者和健康个体都采用转移注意的方式进行情绪调节时，患者的情绪调节效果不如健康个体[20]。从这些研究可以看出，精神分裂症患者的情绪调节存在缺陷。

根据既往研究，精神分裂症的情绪加工功能缺陷与症状严重程度相关。情绪识别与阳性症状存在负相关，与阴性症状无相关[21]；这可能是因为阳性症状如妄想和偏执可能会干扰人们识别情绪的能力，因为在症状的影响下他们认为世界是充满敌意的，或感觉自己处在过于负性的环境中。而对于情绪加工与阴性症状的研究结果较为不一致，部分研究认为阴性症状与情绪智力尤其是情绪体验部分存在相关[22]，阴性症状尤其是焦虑会导致患者存在强烈的对负性情绪的心理预期，导致在经历同样的事件时，患者比健康人群体验到更多的负性情绪，而另一部分研究发现阴性症状与情绪加工不存在相关[23]。总体而言情绪加工与阳性症状相关，尤其是偏执、妄想等；情绪加工与阴性症状可能相关，但研究结果差异较大，未来还需要更进一步的研究、综合既往研究结果可以看到。精神分裂症患者的情绪加工存在缺陷，且在情绪识别和情绪智力这两方面都能观察到显著缺陷，情绪加工与精神分裂症患者的社会功能和症状均存在相关。因此情绪加工是对精神分裂症患者进行社会认知干预的重要目标之一，对社会功能的改善意义重大。

3 归因方式

归因是指人们对自己或者他人行为的原因进行推测、判断或者解释的过程[24]。个体通过归因分析事件发生的原因，并通过这一过程对后续的行为结果进行预期分析。在对精神分裂症的社会认知因素结构以及与症状、神经认知和社会功能结局之间的相关性研究中发现，敌对的归因风格、阳性与阴性症状量表(PANSS)阳性症状和情绪因素、PANSS总分存在相关[25]。这表明较高的敌对归因风格与较高水平的阳性症状、焦虑、抑郁和一般性负性情绪有关。

当在健康人群中进行归因风格研究时，大多可以观察到自利的归因倾向，即倾向将负性事件归因于外部原因，而将积极事件更多地归因于自己的行为[26]。因此近年来研究通常会关注在两种归因风格上：①外化偏向(自私/自利偏向)：将积极事件而不是消极事件归因于自己的倾向；②个体化偏向：将消极事件归因于他人而不是客观环境的倾向[27]。既往部分研究结果发现，精神分裂症患者的归因风格与健康个体不同，个体化偏向的程度更重，并且在解释消极事件的时候更加倾向于归因为自己[28]；还有部分研究并未发现精神分裂症与健康个体有归因风格的区别[29]。因此，精神分裂症患者的归因风格究竟如何，依然是一个需要更进一步研究的问题。

精神分裂症患者的归因风格与健康人群存在一定的差别，这一差别与精神分裂症的症状形成存在关联，尤其是妄想症状。妄想的认知模型强调归因风格在形成和维持妄想症状中非常重要，且妄想症状的严重程度与自利性归因偏差呈正比，即妄想症状越重，越倾向将负性事件归咎于外部因素、而将正性事件归因于自身[30]。有观点认为，归因风格测量的是对他人的想法和情感的偏见而非准确识别，因此与症状关系更紧密。但这样的研究结果也是存在争议的，部分研究并没有发现精神分裂症归因风格与妄想症状之间的关联[31]。研究者认为这可能是由于精神分裂症的妄想症状也存在异质性，妄想症状的内容可能也会对患者的归因方式产生影响，例如部分妄想症状使得患者感受到自己存在超自然的力量，充满对生活的掌控感，而另一些症状使患者感觉自己的生活非常无力，无法控制；这样不同的状态下患者的归因风格差异很大[32]。

综合以上研究，精神分裂症的归因风格测量结果差异是相对较大的，导致结果差异较大的原因可能是精神分裂症的归因风格受到妄想症状的影响，这样的个体间异质性导致了不同研究中测量结果的差异，在未来的研究中可以考虑将妄想症状进行具体的分类，进一步探究精神分裂症的归因风格与妄想症状的关系。

4 社会知觉与社会知识

社会知觉是个体使用社会线索来对社会情境做出理解和反应的能力，是个体评估他人社会交流意图的初级阶段，包括分析他人的眼睛注视方向、头动方向、身体移动以及其他生物性运动。社会知识是指个体知晓并理解社会角色、规则和目标的能力，是执行社会功能的初级步骤和先决条件[33]。大多数研究中都不对二者进行细致的区分，而将其统称为社会知觉，定义为个体对社会信息的感知能力。因此本文中也不对二者做区分，统称为社会知觉。

社会知觉任务可评估被试识别社交角色、社会规则和社交环境的能力。在社会知觉任务中，参与者必须处理非语言、语音语调和/或语言提示，以推断出复杂或模棱两可的社交过程。任务中可能会要求被试识别诸如亲密感、社交状态和情绪状态等社交过程中的人际交往特征。社会知觉包括“关系知觉”，这是指对人与人之间关系本质的知觉，而不是单独对个人的心理、行为进行知觉[34]。Karpouzian等[35]将社会知觉与心理化能力做了比较，将精神分裂症患者分为高功能组与低功能组，并分别测量了两组患者的社会知觉与心理化，结果发现两组患者的心理化能力差异无统计学意义，但高功能组患者的社会知觉明显好于低功能组，因此社会知觉与社会功能之间存在密切的联系。

既往研究中关注到精神分裂症社会知觉的研究数量并不多，但结果大体相似，都发现了精神分裂症的社会知觉功能存在缺陷[6]。这些研究中使用的测量工具差异较大，其中部分工具仍存在争议，因此可能还需要进行更多相关的研究。解码和解释口头或非语言社会线索的能力，以及确定社会交往中重要的人际规则(即个人在特定社会背景下所承担的角色和任务)是社会认知的关键组成部分，是良好的人际功能和社会技能所必需的部分[36]，所以社会知觉可能是精神分裂症的核心特征之一，也是精神分裂症社会功能训练的关键目标。既往研究表明，精神分裂症患者表现出社会知觉和社会知识的功能缺陷，是因为他们所能观察到的社会线索较健康对照组更少，并且缺乏了对实验材料中所示的人际互动场景特征和社会规则的识别[37]。一方面，社会知觉受损可能受到视觉加工早期异常的影响，主要与精神分裂症脑功能异常有关[38]。另一方面，社会知觉缺陷可能是由于精神分裂症患者对语境的处理存在困难，精神分裂症患者无法利用所给出的社会线索来对社交场景进行解码，这可能是由于精神分裂症存在多种认知障碍，例如当社会线索迅速出现时精神分裂症患者存在注意缺陷[39]，可能并未观察到社会线索。

综合以上研究结果可以看到，针对精神分裂症的社会知觉研究相对较少，但研究结果相对一致，都能发现精神分裂症存在社会知觉缺陷。既往研究中有研究者提出，由于社会知觉考察的是对社会线索的正确理解程度，因此与社会功能关系更密切，与症状不存在相关性[10]，但由于研究结果太少，因此目前尚不能得出确切的结论，还需要在未来对精神分裂症的社会知觉进行更进一步的研究。

5 总结

精神分裂症的社会认知研究依然面临很多需要解决的问题。社会认知的众多评估工具都是由健康人群或其他疾病(例如自闭症)中推广而来，是否适用于精神分裂症还存在一定的争议。由于评估材料的差别或实验任务的不同，目前的各项研究结果也存在较大差异，尤其是社会知觉与社会知识领域研究结果较少且难以达成共识。例如很多研究者将眼区情感识别任务作为社会知觉的评估方法，还有很多研究者将其作为情绪加工甚至心理理论的评估方法，那么通过这一工具所得出的结果究竟反映了社会认知的哪一方面？不同评估工具的结果能否进行比较？这些问题都需要更多的研究进行探讨。

目前精神分裂症社会认知的大多数研究都集中在心理理论、情绪加工和归因这3个子领域。综合数十项研究显示精神分裂症患者在情绪加工和心理理论方面存在较大缺陷，较少的研究显示社会知觉有较重的损伤，而在归因这一领域中结果并不完全一致。社会认知的结构要素目前也是尚需讨论的议题，因素分析的结果并不一致。因此精神分裂症的社会认知究竟在哪些部分存在缺陷目前也无法得出满意的答案，在未来的研究中，需要对这些相对缺乏的部分进行更进一步的研究。