从“厥阴有余”辨治精索静脉曲张❋

邓嘉帅，江 泳

(成都中医药大学，成都 610072)

精索静脉曲张(Varicocele)是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，以阴囊胀大、坠胀、疼痛等症状为主要表现的疾病[1]，常伴精子数量减少及精子发生受阻，甚者可致睾丸萎缩[2]，其发病率约占男性人群的10%～15%，是导致男性不育的主要原因之一。传统认为，本病属于中医学“筋瘤”“筋疝”范畴[3]，辨证可分为寒滞厥阴型、湿热夹瘀型、肾虚夹瘀型、气虚夹瘀型、血瘀络阻型等[4]。《素问·四时刺逆从论篇》[5]124开篇指出：“厥阴有余，病阴痹”。笔者基于文献研究与临床实践，认为精索静脉曲张亦属中医“阴痹”范畴，共性病机当为“厥阴有余”，现详述于下，以飨同道。

1 概念阐释

1.1 厥阴

厥阴大致有以下6种含义：(1)天地阴阳之气的一部分。《素问·天元纪大论篇》云：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。”其中厥阴为“两阴交尽”[5]185，即阴气消失殆尽之意；(2)固藏。《素问·阴阳离合论篇》指出：“故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”所谓阖者，执禁固之权[6]，主藏守之意，如厥阴心包上守神明君主，厥阴肝下敛藏血安魂；(3)六气变化之一。《素问·六微旨大论篇》曰：“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”天有六气风寒湿热燥火，地有阴阳以分太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。厥阴在天为风，在地为木，故曰厥阴风木，其气化不利则见风邪为害；(4)病名，即厥阴病。《素问·热论篇》曰：“六日厥阴受之，厥阴脉循阴器络于肝，故烦满而囊缩。”《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”(5)经脉。《素问·诊要经终论篇》云：“厥阴终者，中热嗌干，善溺心烦，甚则舌卷卵上缩而终矣”；《灵枢·经脉》载：“心主手厥阴心包络之脉，起于心中，出属心包络”和“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际”等；(6)时间。五运六气学说认为，从大寒起至惊蛰为厥阴风气所主，因此在某种程度上，这一段时间可被称为厥阴时。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》载：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”故一日中丑时至卯时(即1时至7时)可被称为厥阴时。在四季节气上，有学者认为小寒起至大寒末属厥阴，故此时亦可被称为厥阴时[7]。

具体到“厥阴有余”，其中当包含着经脉和气化双重含义：“厥阴”乃足厥阴肝经；“厥阴有余”为病机，即厥阴风木气化过度之意。从内容上看，“厥阴”后接“有余”一词。《内经》中常用“有余”形容物质多于常态，与不足相对。如《素问·上古天真论篇》载：“此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也。”故通过“有余”可直接排除“厥阴”为固藏、病名和时间的概念。或问是否有可能为阴阳气之多少？若仅释“厥阴有余，病阴痹，不足病生热痹”一句为：阴气盛而寒，故生阴痹，阴气虚而热，故生热痹，似可通。但从总体句式来看，“厥阴有余，病阴痹，不足……滑则……涩则……”至“少阳有余，病筋痹，不足……滑则……涩则”，六句明显是排比句，句型结构完全相同，故前后概念范围也应该相似，那么仅“少阴有余病皮痹瘾疹”一句就难以用阴阳气多少解释，故不为是。

厥阴经起于大指从毛之际，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，因此厥阴经病变可出现阴器不适、狐疝风、少腹积气等循经所过部位的疾病，与后文相合，故知此处“厥阴”乃指经脉。《素问·天元纪大论篇》言：“厥阴之上，风气主之”，厥阴风木过亢，肝经疏泄不及，气血郁滞；另一方面也会克伐脾土。脾能散精上归心肺而化血，脾病则化血不足，脉络不受精之濡养，亦可致脉道不利，经气流行不畅，故肝经循行部位可见疼痛、坠胀等症状，因此“厥阴有余”为厥阴风木气化过度之病机无疑。

1.2 阴痹

《素问·四时刺逆从论篇》中的“阴痹”应是以会阴部疼痛不适为主症的疾病。首先，“阴痹”应是一单独病名，与“少阴有余，病皮痹”“太阴有余，病肉痹”“阳明有余，病脉痹”“太阳有余，病骨痹”“少阳有余，病筋痹”之五体痹相应。其次，后文“狐疝风”和“少腹积气”两词均有明确的病理表现，且病位均处于肝经循行路线上，而厥阴经的循行顺序为“环阴器，抵小腹”，故可推“阴痹”的“阴”当为阴器。杨上善载“厥阴有余，病阴痹”一句于《太素·卷第十六·杂诊》[8]篇中：“足厥阴，肝脉也。脉循股阴，入毛中，环阴器，上抵少腹……故阴痹者，谓阴器中寒而痛”，明确指出“厥阴”为肝脉，“阴痹”为阴器痛。此外，在《足臂十一脉灸经》中，“厥阴”被写作“帣阴”[9]。《集韵·韵》载：“囊有底曰帣”[10]，即帣是囊的一种，而囊是一种配饰，形似男性的阴囊，故“厥阴”一词最开始有可能是阴囊的指代。

1.3 “厥阴有余，病阴痹”解

综上所述，“厥阴有余，病阴痹”中，“厥阴”指足厥阴肝经，“阴痹”指会阴部疼痛之病，而“厥阴有余”是指厥阴风木气化过亢，为“阴痹”的共性病机[11]。下焦脏器血脉属阴，以寒湿为主要变化，寒则凝脉，湿则滞血，血滞脉凝则生化失常。若无少阴君火之温化、厥阴风木之燥化及厥阴中气少阳相火之辅助，寒湿之弊则显露无疑。在厥阴风木之气中，风为阳气，能鼓充血脉，能燥下焦阴寒之湿；木为阳物，能生能发，性喜通达，可助下焦血脉之行，故厥阴风木之气化内含流通畅达之性。但厥阴风木之气过亢，经脉气血亦会疏泄不及；若乘土太过，脉不受养，阴血不充，脉道亦会失濡而屈曲。总之，气血不畅，生化失常，瘀血随生，不通不荣，疼痛即现。又因足厥阴肝经之行乃“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，故厥阴风木气化失常可致使会阴部疼痛不适。

2 辨治指导

2.1 精索静脉曲张可从阴痹辨治

通过临床实践分析，精索静脉曲张当以“阴痹”为其中医病名，理由有二：一是经脉所过，病位相同。足厥阴经之走行为“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，精索是从腹股沟管深环至睾丸上端的一对柔软的圆索状结构，正处于肝经循行所过之部位；二是病名虽异，症状相合。精索静脉曲张以站立时阴囊胀大、有坠胀、疼痛、沉重感，并向下腹部或腹股沟放射为主要见症，而“阴痹”又为以会阴部疼痛不适为主症的疾病，故二者症状相合。

2.2 处方用药指导

用药当遵治法，治法当循病机。因“厥阴有余”为精索静脉曲张的共性病机，故应以平厥阴风木气化亢盛为首要治法，以《素问·至真要大论篇》中强调的“厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之”为用药总纲。此外，因病机可细化为6个方面[12]，即病因、病位、病性、病势、侧重、程度，故选方用药亦当从这6个方面进行抉择。在病因方面，依亢害承制理论，厥阴风木气化过亢之因当为金不制木，故针对病因用药时，应选择能滋养金水之品。在病位方面，精索为足厥阴肝经所主，故当选属肝经之类以引诸药入经。在病性方面，阴痹总属实证，故当“实则泻之”，但需注意风为阳邪，木为阳物，故用药不可过于温燥，以免加重病情。在病势方面，《素问玄机原病式》中指出：“风木旺而多风，风大则反凉，是反兼金化制其木也”[13]，因风木过亢，已胜湿甚，又反兼金制而见燥化，故用药当顾护阴血且收敛风散之性。在侧重方面，主要是指一种疾病多个病机同时存在时，要针对不同病机的轻重程度有所侧重。如风木偏盛会导致化血不足，脉道不濡，使血瘀为继发性的病理产物，反过来血瘀又会导致血脉更不通利，成为继发性的病机。故此时风木过亢与瘀血阻滞两个病机同时存在，因此在用药时需要更加注意药物剂量的调整。在程度方面，若患者患病已久、阴囊坠胀、刺痛明显，且彩超提示曲张程度较重，则可知病机变化程度较重；若患者自身感觉并不明显，仅稍有坠胀或仅彩超提示而患者并无明显症状，则气化尚未亢盛太过，病机变化程度较轻。

基于《素问·至真要大论篇》和病机六要素分析，笔者以为生肝饮加减当为临床首选方。生肝饮出自宋代陈自明《校注妇人良方》，临床常用基本处方及药量：麦冬10 g，生地10 g，柴胡5 g，生白芍30 g，刺蒺藜10 g，炙甘草10 g，山药10 g，酒萸肉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，五味子10 g，炒白术15 g，鸡内金20 g。方中麦冬、生地为甘清之品，能滋润肺金以制肝木；柴胡、生白芍、刺蒺藜能泻风木之实，其中大剂量生白芍和柴胡、刺蒺藜相伍既可入肝经以泻实，又无温燥之弊，小剂量柴胡又为使药，能引诸药入肝经；山萸肉与五味子以收敛风木发散之性，酒制山茱萸既可以收敛肝风又有酒之温通，使敛中有行。此外《素问·脏气法时论篇》云：“肝苦急……用酸泻之”，亦存泻肝之意；炙甘草、茯苓、山药、炒白术以健脾；牡丹皮和鸡内金以活血化瘀。另外，炙甘草和生白芍为芍药甘草汤之组成，能益阴止痛，为对症之法；《金匮要略》指出血不利则为水，故使用茯苓亦有利水之意。全方敛中有通，泻中有补，攻守兼备，故可效之于临床。若兼肾阴虚者可加熟地、枸杞子并加重山药用量；兼肾阳虚者加巴戟天、仙灵脾或小剂量鹿角霜；兼湿热者可重用茵陈、青蒿、黄芩，减少山茱萸用量或暂时不用；兼寒象明显者合用当归四逆汤加炮附子3 g；兼寒湿者加独活、苍术、砂仁；若血瘀较重可加土鳖虫、三棱、莪术；若痛者加乳香、没药，痛甚者可加血竭、蜈蚣。总而言之，针对个性病机，当观其脉证，随证治之。

3 结语

精索静脉曲张的中医治疗在临床上有着明显的优势，但仍需对此病的中医病名以及病因病机进行更深一步的探索[14]。本文通过分析《素问·四时刺逆从论篇》中“厥阴有余，病阴痹”一句，基于理论分析和临床实践，创新性地指出精索静脉曲张属于中医学“阴痹”范畴，“厥阴有余”为此病的病机，并基于此提出该病的诊疗方案，为中医学进一步研究本病奠定了基础。