“郁燥”理论发微❋

金芳梅，肖勇洪，杨会军，刘雪君，王海东

(1.甘肃省中医院，兰州 730050; 2.长沙市中医医院肾病风湿免疫科，长沙 410100)

“郁燥”理论首见于《金匮方论衍义》(以下简称《衍义》)：“因湿热郁成燥也明矣。[1]169”其核心思想源于《素问·六元正纪大论篇》“五郁”理论，并结合朱丹溪“六郁”学说发展而成，能较好地指导燥证之临床，但因成书后未能付梓，流传过程中几近湮灭，以致其传承甚少。燥证既可单独成病，亦可见于其他疾病的不同阶段，故于临床较为常见，现代医药多以替代疗法、免疫抑制剂及激素治疗为主，疗效欠佳，且长期用药后不良反应较多。中医药治疗燥证具有一定疗效，但对燥证之认识仍未统一[2]。因此，有必要阐发“郁燥”理论之精义，进一步完善燥证的中医理论及治则方药，于燥证的诊治或有裨益。

1 “郁燥”理论探源

赵以德师承朱丹溪，明于理学，精研《黄帝内经》《难经》《脉经》诸书，遵经师古而不泥古，开注解《金匮要略》之先河[3]，其注多出己见，以“引据内难，溯本穷源”“以经释经，旁征博引”“发散析疑，见解独特”[4]等为特点，且常能阐张仲景之所未发，对朱丹溪之学颇有发挥[5-8]。如其“燥郁”理论即继承并发挥了朱丹溪之“六郁”学说。

《素问·六元正纪大论篇》载：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”这段论述以五运六气理论为基础，形成了“五郁”理论。朱丹溪在“五郁”理论基础上，结合临床实践及诸家之说提出气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁之论，形成了“六郁”学说，并表明“郁”具有“结聚不得发越”之意[9]。刘完素于《素问玄机原病式·六气为病·热类》曰：“郁，怫郁也，结滞壅塞，而气不通畅[10]4”，提示诸郁均能影响气机通畅。赵以德在继承“六郁”学说及诸家论述的基础上进一步发挥，其于《衍义·黄疸病脉证并治》中谓：“湿热相纽而不解，则肺金治节之政不行，津液不布而成燥也。燥郁之久……因湿热郁成燥也明矣”[1]169，认为湿热郁滞、肺气失于宣降而致津液失布成燥。《衍义·五藏风寒积聚病脉证并治》记载：“热在气，气郁成燥，水液因凝”[1]100，表明热扰气机，气郁导致津液输布失常而发为燥证。《衍义·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“荣卫不行，津液不布，气停液聚”[1]105，提示荣卫之气运行失常而发为燥证的机理。《衍义·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》曰：“血积则津液亦不布……口燥但欲漱水不欲咽者，热不在内，故但欲漱以润其燥耳”[1]176，即认为瘀血阻滞气机亦可发展成燥证。以上论述表明，邪郁气机以致津液失于敷布，而发为燥证的机理，形成了“郁燥”理论雏形。

基于《衍义》“郁燥”理论雏形，结合文献研究及临床所见，笔者进一步完善并提出气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁、虚郁均能影响气机之调畅、津液之敷布而发为燥证之论，形成了较为系统的“郁燥”理论体系。

2 “郁燥”病机发微

因《衍义·黄疸病脉证并治》原文载有“燥郁”之表述，且《衍义·呕吐哕下利病脉证治》云：“何以滋润表里，解其燥郁乎……大率皆因燥气外郁束敛所致。刘河间谓下利由燥郁肠胃之外……解燥郁必分寒热之微甚”[1]201，故近代学者研究该书后将其称为“燥郁”理论[11]。但通读全本，《衍义·呕吐哕下利病脉证治》“燥郁”之述多为引用前人之论，或为燥邪郁结不解之意，若以“燥郁”概之，则既不能全面阐述燥证之病因病机，亦未能全面体现赵以德之学术观点，故认为“郁燥”之说更为贴切，且“因湿热郁成燥也明矣”“气郁成燥”等论述更是直言邪郁致燥。

参考《古代汉语词典》及《说文解字》等论述，郁古代又作“鬱”[12]，乃“木丛生也”[12]之谓。“鬱，积也”[13]，释为阻滞、蕴结、积滞、不畅之意。《临证指南·卷六·郁》云：“郁则气滞，其滞或在形躯，或在脏腑……故气之升降开合枢机不利”[14]，提示诸郁以气郁为先，其或因邪实壅遏气机而郁结，或因正虚气行无力而不畅。气属阳，津液属阴，气能生津行津，津能载气生气。气与津之生成、运行联系紧密，二者关系失常，气或虚或滞均可致津病。《素问玄机原病式·六气为病·燥类》谓：“诸涩枯涸，干劲皲揭，皆属于燥。[10]15”《医学读书记》曰：“盖阴凝之枯燥与阴竭之枯燥，霄壤悬殊，万一误投，死生立判，不可不细审也”[15]，提示燥证的病因病机有虚实之别。实者因气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁等阻滞气机，以致津液失于敷布；虚者因阳虚气虚而失于温煦、推运，气机失调不能生津行津摄津；或因津亏、血虚而失于滋润、濡养，不能生气、载气。实者久病损正，虚者郁久致实，则病情虚实夹杂。

3 “郁燥”理论之应用

基于“郁燥”理论认为，邪阻气结，或因虚而气滞，或津亏而不能载气、生气，均可影响气津之正常运行而发为燥证，故治疗燥证当注重气机之调畅、津液之盈亏及输布，以理郁润燥为基本治则。临证当辨血瘀、痰结、火郁、湿滞、食积等邪气之偏胜而分别采用祛瘀、化痰、清火、利湿、消食等法祛邪畅津以润燥，或据气虚、阳虚、血虚、津液亏虚之异而补虚养津以濡润机体。

3.1 气郁致燥

气郁为诸郁之首，《衍义·咳嗽痰饮病脉证并治》谓：“气不布则津液不化而膈燥。[1]106”气郁致燥多因情志失调，肝失调达，以致气机郁结，津液不运，发为燥证。《素问·脏气法时论篇》谓：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也……如此可以开发腠理，运行津液，宣通五脏之气”，提示辛散之品可宣通气机而润燥。《杂病源流犀烛·卷二·诸气源流》谓：“一切气郁，总宜以化滞为主。[16]”气畅则津行，气调则津布，故治以理气行津为主。气郁津滞者可给予柴胡桂枝干姜汤[17]、柴胡疏肝散、小柴胡汤等方以辛散疏达、通气行津；郁久化火者，可给给予丹栀逍遥散以理气解郁、清热护津。

《素问·至真要大论篇》谓：“诸气膹郁，皆属于肺。”《衍义·痓湿暍病脉证治》云：“胸中，肺部也；上焦主分布津液，行水道。今太阳与阳明热并胸中，故水道不行……津液不布。[1]21”若外邪侵袭，邪郁肺卫，以致肺卫郁滞失宣，津液输布失常而发为燥证，则治以解表散邪、疏通津液为主。寒郁卫表而致肺不布津者，可给予桂枝汤、葛根汤等以散邪宣表、调和营卫；寒郁卫表而化热伤津者，可给予麻黄升麻汤散邪宣表、清热养津；燥郁卫表、耗伤肺津者，则给予桑杏汤、杏苏散之类散邪宣表、养津润燥；热郁肺卫而渴者，给予桑菊饮、银翘散以辛凉散表、清热养津。

3.2 血郁致燥

《素问·调经论篇》谓：“病久入深，营卫之行涩。”久病不已，常累及血分。《诸病源候论·卷之四十八·落床损瘀候》云：“血之在身，随气而行，常无停积。[18]”血郁致燥多因挫闪、劳役过度以致血不循经，或因寒邪凝滞血脉，或因久病所致病理产物阻滞气机、脉道，故而血行不畅，气留为滞，津失敷布发为燥证[19]。《血证论·卷五·瘀血》云：“内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴……瘀去则不渴矣。[20]”瘀去则气畅，气行则津布，故治以祛瘀理气为主。瘀阻气滞均明显，可选血府逐瘀汤、当归活血汤加减以逐瘀理气；瘀结化热者可予桃核承气汤加减以逐瘀泻热、畅达津液；瘀血干结而燥者可予大黄虫丸祛瘀生新以润燥。

3.3 痰郁致燥

痰郁致燥多因过食肥甘厚味，恣饮冷水，郁酿生痰，或七情失调伤及肺脾，以致痰饮内生，痰饮郁阻，气机失畅，水道不通，以致津液敷布失常而发为燥证。《万病回春·卷之二·痰饮》谓：“善治痰者，兼治气，气顺则痰利”[21]，故治当以化痰疏郁、理气行津为主。痰饮内蕴者，可给予小半夏加茯苓汤、瓜蒌枳壳汤、二陈汤加减以化痰理气；痰郁化热，偏于胸中者给予大陷胸汤、小陷胸汤，偏于胃肠者给予黄连温胆汤、己椒苈黄丸以化痰泻热；饮郁化热伤阴者可给予猪苓汤加减以蠲饮清热、育阴润燥。

3.4 火郁致燥

《素问玄机原病式·六气为病·热类》谓：“故热郁则闭塞而不通畅也。[10]5”火为热之渐，火邪与热邪在病机上无本质差别。火郁致燥多因禀赋素旺或嗜食辛辣炙博之物，以致火热内蕴；或情志不遂，郁而化火；或它邪久羁，蕴而化热。火热内郁则耗气伤津而发为燥证，治以清热散郁、生津润燥之法。热郁于肺者可给予泻白散以泄热养津，火郁于心者可给予导赤散清泻心火、养阴润燥，火热内郁中焦阳明者可给予白虎汤、白虎加人参汤以泻火生津，热郁下焦肝肾者可给予知柏地黄丸、连梅汤以清热养阴，热郁三焦者给予黄连解毒汤以泻火存津，热入营血者给予清营汤以清热救阴。

若感邪从化，则需顾其病邪性质，如暑热内郁者以王氏清暑益气汤清暑益气养阴；兼湿邪者，可选用龙胆泻肝汤、三仁汤、茵陈蒿汤、八正散等加减以清热化湿；兼表邪者可予文蛤汤等清热散郁、生津润燥。

3.5 湿郁致燥

清·张聿青谓：“气湿未能流化，清津安能上供？燥也，皆湿也”[22]，此多因冒雨涉水或久居湿地，以致湿邪内郁，气机失调，津液失布发为燥证。《素问玄机原病式·六气为病·热类》谓：“盖辛热之药，能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而矣”[10]3，治以化湿润燥为主。湿郁上焦者可给予上焦宣痹汤、藿朴夏芩汤、三仁汤等加减以化湿郁、行津液；湿郁脾胃者可给予香砂六君汤、异功散等加减以健脾化湿。

若外邪侵袭、邪郁肺脾、机体津液代谢失常聚为水湿，失于敷布而发为燥证，则治以祛邪润燥为主。风寒侵袭、湿郁肌腠者给予麻黄加术汤、麻杏薏甘汤加减以祛湿润燥；风寒侵袭，兼水溢肌腠者给予大青龙汤、小青龙汤散邪蠲饮，兼水蓄下焦者给予五苓散解表利水；风热侵袭、水湿郁于肌腠者给予越婢加术汤等。

3.6 食郁致燥

食郁致燥多因饮食不节、食滞不消、郁阻气机导致津液敷布失常而发为燥证，治以消食化滞、顺气行津为主，可给予食郁汤、香砂平胃散等加减。

3.7 虚郁致燥

虚郁致燥多因阳虚、气虚失于温煦、推运，不能生津、行津、摄津，或因津亏、血虚，不能生气、载气，以致气-津液郁阻，机体而失于滋润、濡养而发为燥证。

3.7.1 气虚津滞 《脾胃论·卷下·脾胃虚则九窍不通论》言：“气少则津液不行。[23]”气虚津滞多因先天禀赋不足、后天失养或久病气虚，气不行津以致津失于液敷布，机体失于濡养而发为燥证，治以益气行津为主。可给予四君子汤、补中益气汤等加减；若气津两虚者，可予生脉散、竹叶石膏汤等加减以益气养阴。

3.7.2 血虚失濡 《难经·二十二难》谓：“血主濡之。”《医学入门·外集卷四·燥》言：“盖燥则血涩，而气液为之凝滞；润则血旺，而气液为之流通”[24]，提示营血具有濡润机体功能且血能载气，若因素体虚弱，饮食失调，劳倦过度，久病不愈或失血过多导致血虚不足则血运失常，气液失于流通而成燥证。《衍义·妇人产后病脉证治》曰：“血之干燥凝著者，非润燥荡涤，不能去也[1]223”，治以养血润燥为主，可给予桃红四物汤、当归饮子等加减。

3.7.3 津亏失润 多由燥热之邪耗伤津液，或大汗、过利、吐泻，或过服温燥之品耗伤阴液，机体失于润养发为燥证。“吐下之余，定无完气”，继而津亏不能生气、载气，气虚无力行津进一步加重病情，治以生津润燥为主，佐以益气。肺津不足者可给予沙参麦冬汤，清燥救肺汤加减，胃液亏虚者可给予益胃汤加减，肾燥津亏者可给予知柏地黄汤、左归丸等。

3.7.4 阳虚津凝 多因先天不足、过食寒凉或年老体虚，阳气日衰。阳虚则津液失于温煦、推动，故津液凝滞、停蓄，以致津液敷布失常，机体失于濡润而发为燥证[25]，治以温阳行津为主。阳虚饮停者可给予茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤温阳化饮，阳虚兼外感者可给予麻黄细辛附子汤加减温阳散寒。

4 结语

燥证既可单独成病，又可见于其他疾病的不同阶段，故于临床较为常见。“郁燥”核心思想源于《素问·六元正纪大论篇》“五郁”理论，发展于朱丹溪“六郁”学说，《衍义》中首见其雏形，在其基础上结合医籍记载及临床实践，补充“虚郁”之论，进一步完善“郁燥”理论。喻嘉言《医门法律》言：“治燥病者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实；除肠中燥热之甚，济胃中津液之衰；使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣……凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只名粗工，所当戒也。[26]”燥证虽有诸郁之分，但气失调畅、津失敷布为其核心病机，故理郁畅气、调津润燥为其主要治则，然诸郁之邪往往相互影响、兼夹为患，临证当据郁邪之别、虚实之异而灵活处方加减，不可拘泥于润燥之治，以免贻误病情。