猪苓汤合四逆散加减治疗顽固性功能性便秘体会

张佳宁，张岱康，赵立群

（1.山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院老年医学科，山东 济南 250011）

1 病 案

王某，男，65岁，2021年3月19日初诊。3年前因食用海鲜后出现腹泻，经治疗后出现排便困难，日渐加重，后于某院予杜密克、开塞露等治疗，症状缓解，但停药后症状依旧，后曾就诊于多家医院，先后服用中成药、西药、数剂中药（具体处方不详）以及针灸治疗，均前期有效，后期未见好转。患者既往糖尿病病史，平素喜嗜肥甘厚味，易唇燥口干，须饮水缓解，但饮水多时胃脘及小腹有撑胀感，晨起口苦明显，现症见便秘，排便困难，需努力挣扎，便质先干燥如粪球，后如糊状，色黄味臭，肛门有黏腻、灼热感，时心烦，四肢欠温，下肢尤甚，纳食一般，眠差，夜间易因腹部胀痛而醒，登厕后稍缓解，小便量少伴有灼热感，舌绛、苔黄厚润，脉弦滑。西医诊断为顽固性功能性便秘。中医诊断为便秘，辨证为阴虚水结、湿热阻滞、升降失司，治法为养阴利水、清热化湿、调畅气机，用猪苓汤合四逆散加减治疗。药用猪苓12g、茯苓15g、泽泻10g、滑石10g、阿胶10g、柴胡10g、黄芩6g、白芍10g、炒枳实10g、黄柏6g、姜厚朴6g。免煎颗粒，水冲服，5剂，日1剂，分早晚2次服用。2021年3月24日二诊，症状改善，小便灼热感消失，排便较前改善，便质初段仍干燥，后段渐成型，色黄味减，矢气增多，夜间腹痛减轻，晨起口苦及唇燥口干缓解，肛门黏腻、灼热感减轻，四肢渐温，但饮水多时胃脘及小腹仍有撑胀感，舌红、苔白厚，脉滑，加蚕砂10g、生薏苡仁10g、麻子仁15g，继服7剂，服法同前。2021年3月30日三诊，排便时顺畅，无须努力挣扎，肛门无黏腻、灼热感，晨起口苦消失，唇燥口干及饮水多时后胃脘、小腹撑胀感明显减轻，四肢温度正常，夜间腹痛未发作，无心烦，睡眠佳，舌红、苔厚，脉滑，上方去黄芩、厚朴，加炒白术10g、炒山楂10g，继服7剂，服法同前，嘱患者调畅情志，注意饮食，勿食寒凉、油腻之品。1个月后随访大便正常，精神状态良好，无其他不适。

2 体 会

顽固性功能性便秘是指常规治疗长达3个月以上而治疗无效的功能性便秘，临床上主要表现为排便次数减少、持续性排便困难或排便不畅，伴有不尽感，该病具有病程周期长、易反复等特点［1-2］。用泻剂、促胃肠动力药甚至手术等治疗，疗效往往不佳且副作用较大［3］。

本病属中医“便秘”、“脾约”范畴。《素问·至真要大论篇》曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁，……大便难。”便秘多与脾胃运化失司、湿邪困阻有关。本案患者因饮食不慎导致腹泻，经治疗后而又出现排便困难，可能与治疗不当，邪气闭阻有关。患者平素易嗜肥甘，再结合患者糖尿病病史，故易口唇干燥，须饮水缓解，此皆因湿浊化热伤阴所致，而饮水多时则胃脘及小腹撑胀感，乃脾虚不运、水饮内停。患者晨起口苦，心烦、眠差，大便色黄味臭、黏腻不爽，小便量少灼热等症，乃湿热之邪弥漫三焦。其中湿与热合，难解难分，阻滞气机，故夜间腹部胀痛，登厕后缓解；热扰心神，故心烦、眠差；热伤津液，加之湿邪阻滞气机，津液布散失常，故唇燥口干，大便干如粪球，而四肢不温，下肢尤甚，乃湿热阻滞，气机升降失常，阳气郁遏，不得温通；同时结合舌脉，舌绛主阴虚，苔黄厚润为痰浊化热、水湿内停，脉滑主痰湿、食积，弦主气机郁滞，四诊合参，故辨证为阴虚水结，湿热阻滞，升降失司，采用猪苓汤合四逆散加减以养阴利水、清热化湿、调畅气机。

《伤寒论》载：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤具有滋阴利水，清利湿热的功效，可以治疗“阴虚水结”之小便不利等病症［4］。四逆散是《伤寒论》中治疗厥证的方剂之一，其原文记载“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之”。可以和解少阳枢机、调畅三焦气机［4］。方中猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿，阿胶滋阴养血，相互配伍以利水而不伤阴，滋阴而不助湿；柴胡辛苦微寒，入少阳经，具有疏肝解郁、和解少阳、透邪外出的作用，《本经》载：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”可见柴胡可以治疗胃肠气滞、饮食积聚等疾病，具有通腑、消痰、散血的“推陈致新”作用［5］。黄芩与黄柏皆苦寒之品，苦以燥湿，寒以清热，滑石甘淡寒，能够利尿通淋，三者共清下焦湿热。《别录》言：“枳实，逐停水，破结实，消胀满......止溏泄”，枳实苦辛酸、微寒，具有行气散痞、化痰消积之效；厚朴，苦辛温，辛能行气，苦能下气，与枳实共用以行气除胀，又与芩柏并用，共奏“辛开苦降”以调气机、除湿热之功；白芍酸寒与柴胡相配，一辛一酸，一散一敛，以疏肝柔肝，同时助阿胶滋阴养血，利湿而不伤阴。二诊大便仍干燥如粪球，胃脘及小腹仍有撑胀感，乃热渐清，水湿难化，气机阻滞、津液不布，湿易致燥所致［6］，故加蚕砂、薏苡仁、麻子仁，其中蚕砂与薏苡仁取自蚕矢汤，二者配伍以化湿降浊；麻子仁与枳实、厚朴、白芍寓有“麻子仁丸”之义，以润肠泻热、行气通便。三诊诸症皆减，故去黄芩、厚朴以防苦燥伤阴，唯舌红苔厚，加之患者平素易嗜肥甘厚腻，加炒白术、炒山楂以健脾消食，调理脾胃。

根据临床症状与舌脉，四诊合参，确立病机与治法，并依据病情变化，圆机活法，故取得满意疗效。