临床医师的中医原创思维认知差异的探讨*

黄兆涵 胡佳卉 杨 凤 白雪芳 钱会南 王 琦

（北京中医药大学中医学院，北京 100029）

中医原创思维是中医学认识自然生命现象及解决医疗实践问题的开拓性、特有的、与众不同的、创造性的思维方法[1]。在如今东方与西方、传统与现代、宏观与微观等方面矛盾交织的条件下，明确中医原创思维的内涵认知，对构建概念明确、结构清晰的思维方法体系具有重要意义。目前中医原创思维的研究多数从理论的解析和意义的探讨展开，对其内涵的理解众说纷纭，存在认知差异。本研究通过调查问卷的形式，考量临床高级中医师群体对中医原创思维的认知情况，探讨产生认知差异的原因，以期从不同于中医初级学者角度为中医原创思维的传承与培养提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本调查的研究对象来源于北京、河南省等地区的60 家医院，共发放129 份问卷经筛选后确定有效问卷126 份，涵盖综合24 个科室的126 位副高级以上职称中医师，有效率为97.67%。

1.2 研究方法 本问卷经王琦教授团队制定并修改，分别从象思维、数思维、形神气思维、阴阳五行思维、分类法思维和跳跃性思维6 个维度共58 道题目，进行3 级评分调查。将问卷中的单项选择题答案按照：非常重视、一般重视、不重视，分别赋予3、2、1 分，计算某一思维层面包含的所有题目得分的总均值作为代表该种思维模式的被重视程度，总均值得分越高说明对该思维概念重视程度越高。经检验问卷Cronbath’s 系数为0.952，KMO 值为0.755，信度及效度均良好。

1.3 统计学方法 建立EPIDAT A3.1 数据库，并采用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理。根据数据情况分别以不同医师背景为分组标准进行描述性分析、非参数检验及多重响应分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 本调查涉及的中医师有男性72人，女性54 人；年龄范围在33～87 岁，平均年龄为49.15 岁；其中副主任医师83 人，主任医师43 人；学历本科以下50 人，硕士31 人，博士45 人；工作于市级中医院的医师有60 人，市级中西医结合医院有17 人，市级综合性医院13 人，区县医院有36 人；中医内科（或综合内科）有92 人，专病科室有34 人；工作年限10 年以下有16 人，10～20 年有42 人，20～30 年有35 人，30 年以上有33 人；本（专）科毕业院校为中医药类高等院校有103 人，非中医药类高等院校有20 人，未接受高等院校教育者仅有3 人；本（专）科所学专业为中医学的中医师99 人，中西医结合专业背景的中医师共19 人，西医或其他专业背景的中医师共8 人；工作范围仅涉及临床工作的医师有72 人，工作范围同时包含临床及教学和（或）科研中至少一种的医师有54 人。总体来看被调查群体分布较为均衡，其构成符合调查目标及要求。

2.2 中医原创思维内容整体认知情况 各思维整体层面的赋值得分均值及标准差结果如下，由图可知“分类法思维”“形神气思维”“阴阳五行思维”“象思维”的整体思维层面评分均值较高，相应医师的重视程度也较高；而“数思维”及“跳跃性思维”整体得分平均值相对较低，尚缺乏一定重视。见图1。

图1 各思维整体层面赋值得分图

中医原创思维核心概念认知情况展现出101 名医师认为“象”属于中医思维模式的核心概念，占有效样本量126 的80.2%；而80%以上的医师认为“象”“形”“神”属中医原创思维核心的概念，对“气”和“阴阳五行”属中医原创思维核心概念的认同度也较高，达到了90%以上。但被调查者对“数”是否属于中医原创思维核心概念的认同度仅不到一半。见图2。

图2 中医原创思维核心概念认知情况多重响应分析图

2.3 中医原创思维层面内部认知情况 从各思维内部来分析，思维层面内部中有关舌脉、气血、神情、症状证候等辨证部分重点强调或临床较为常用的内容，医师重视程度较高；而对灵感、想象、直觉等抽象的内容重视程度较低。通过对不同背景因素与各思维层面包含内容进行单因素方差分析检验，得出各思维内部存在认知差异的题目。见表1。

表1 不同背景因素与各思维层面单因素方差分析

由表1 可知，不同背景下的临床高级中医师对中医原创思维中“象思维”部分认知差异并不明显，但在“自然界相比应（应象）”这一题目里多次出现认知差异，分别受学历、职称、工作范围这几方面因素的影响。“数思维”部分中“生命周期之数”这一道题多次出现认知差异，比较具有代表性。从统计分析结果来看，学历越高、工作年限越少、工作范围越广泛对此题重视程度越高。不同背景的临床高级中医师对“形神气思维”的重视程度不同，其中尤以“性情”“神机”涉及影响因素为多。“阴阳五行思维”方面，工作范围除临床外涉及教学、科研中至少一种的医师较仅涉及临床的医师在“五行之象”和“五行归类”方面都更为重视。而工作单位综合性较强、工作范围越广泛的医师在跳跃性思维方面重视程度略高。

3 讨论

3.1 医师对中医原创思维认知呈现重象轻数之状 调查结果显示无论是中医原创思维的整体层面、核心概念还是思维内部认知，临床高级中医师对其中的“象思维”“形神气思维”和“阴阳五行思维”都更为重视。这与李芳菲[2]对中医研究生展开中医原创思维认知情况调查得出的结果一致。

从思维概念内涵来看，“形神气”和“阴阳五行”的思维本质源于“象”。具体来看，“形神气”从客观感知逐渐变为对其本质变化规律的抽象认识得益于“象”；“阴阳”本源于古人对日夜更替、生殖现象、时间变化的观察及占卜实践[3]，并运用象思维逐渐形成各种含义；而“五行”的起源虽尚无定论，但无论从“五方说”“五材说”“五星说”还是“五季说”，它演变为构成世界最基本的物质形态特性的哲学范畴均离不开“象”。由此可见，“形神气”和“阴阳五行”的定义均受到“象”的启发，可谓其思维运用的拓展延伸。中医象思维是人基于悟性与知性之上对事物的反映形式，它所呈现于外和展显于内的信息体，沉淀出认识论的综合性悟判和经验直观、价值论的境界性“意义实现”和知识论的功能性“真实关系”[4]。

不同于“象”，“数思维”是侧重强调事物的“量”所遵循的顺序逻辑思维。临床医师善于从舌脉、气血、神情、证候等部分得出信息，并进行解读获得诊断，这一过程即是运用“象思维”来审证求因的思维惯性。医师若欲跳脱“重象轻数”的思维囚牢，应当重视剖析“数”的含义。“数”反映了客观现实世界质的特征而非量的信息，只是保留了其测量和计量的基本属性。中医学体系中体现了象数思维方法中的象数之数，但在探讨具体问题时数学之数与象数之数常混为一谈[5]，这就导致医师在临床上运用“数思维”而并不自知。应当加强“数”概念认知的学习，从临床常运用的四诊八纲和中医最基本的哲学理论中寻求“数”理。

3.2 学历职称及工作单位级别更高者认知情况越好 学历越高的医师在“生命周期之数”“神机”和“体质分类”三道题目中重视程度更高，故高学历医师具备更全面的中医原创思维认知能力。目前我国三级综合性医院医师的学历呈现橄榄型，医师整体学历水平呈逐年上升趋势[6]。高学历低工龄医师在高难度和强度的科研工作中逐渐培养出其更扎实的中医功底和科研能力，所以更易从中医原创思维概念中得出更深层次的自我体悟。

主任医师对中医原创思维概念的认同度更高，其着重体现在“与自然界相比应（应象）”和“体质分类”两方面。现阶段多数公立医院评审医师职称的主要条件包括任职时限、科研产出、临床医疗、教学成果等等[7]。事实证明，在如今医院编制“僧多粥少”的窘境下，能够得到晋升机会的主任级医师的经验积累更为丰富，人文素养和工作效率更高，临床决策及诊治能力也更为突出。所以在中医原创思维的认知方面主任医师较副主任医师也更为深刻。

工作单位因素对临床高级中医师在中医原创思维认知产生的影响体现在“舌象之数”“性情”“顿悟”3道题目，综合性医院在认知差异中都位于重视程度更高的一组。综合性医院较其他三类医院有更多优势的原因有三：（1）接纳医师均是医学院校的优秀毕业生，人才优质；（2）具备现代化检测和诊疗及制剂室设备条件，有利于开展课题研究和专病专药的研发；（3）在处理疑难危重症过程中，积累了大量的病例素材和丰厚的临床科研经验[8]。这些优势使得综合性医院医师相对于其他医师具备更强软硬实力，对中医原创思维认知程度也相对更高。

在短期内无法改变因等级差异造成的局限，因此参加临床进修则是减弱相关客观因素影响专业技术水平提高最重要的途径，也是各级医师开拓诊治思路、提升临床实践能力的有效方式。目前进修培训尚缺乏规范性，建议选定高强科研及临床能力的高年资或学历医师为进修带教教师。鼓励进修医师多参与查房培训，在病案探讨中提高中医原创思维理解运用能力。针对临床经验和理论思维水平较高的临床高级中医师，参与同行学术交流是其思维拓展和经验整合的最优选择。但多数学术交流范围局限、涉及学科单一、影响范围较小。建议邀请交叉领域的专家参与学术交流，形成多学科多专业探讨模式。另外可倡导高级医院带动低级医院参与课题研究，设立多中心临床科研基地，在科研协作过程中传递临床新思路和中医原创思维理念，互利互惠共同进步。

3.3 专业科室及西医学背景医师在数思维层面认知度更高 不同科室的临床高级中医师对“预测之数”和“程度之数”的认知不同，专业科室相对于内科医师在数思维方面展现出较高的认知度；西医背景的医师较中医背景医师更为重视中医原创思维中“时间之数”和“不完全归纳法分类”，故可认为专业科室及西医学背景的医师在偏重逻辑的“数思维”层面认知度更高。专业科室相对于内科医师的不同在于专科医生采用演绎、类比等思维方法，围绕诊断进行治疗[9]。属于分类健康管理，需要更强的逻辑分析能力，这种思维方式与“数思维”的特点较为相似。同样的，西医学以自然科学为指导，建立了可量化的、微观的思维方式，是以逻辑思维为主体的还原论[10]。这种偏崇微观量化思维的优势在“数思维”和“分类法思维”以逻辑为主的思维层面有所体现。

中西医学科教育及思考方式差异对中医原创思维认知和应用产生了影响。虽然中医原创思维内容涵盖西医学所偏重的逻辑思维形式，但本质上仍以中医学的整体论为思维起源和指导。中医学专业背景医师在各思维整体层面认知程度更高，也表明了提高中医原创思维认知仍应当以中医学思维培养方式为主。但目前医学院校课程的体系结构遵循基础理论与临床技能结合的知识教育模式，实习医院的治疗手段偏于西化，缺乏中医思维方式与研究方法的指导训练，与中医在形式上隔离[11]，这些教学培养方式都不利于中医原创思维的培养与运用。应当明确中西思维差异，借鉴西医培养模式的同时着重培养中医思维内核。在建立中医思维模式的过程中，跟随名老中医学习是提高诊察论治能力及加深中医原创思维理解的良好途径，应当鼓励中医学子积极参与名老中医学术思想继承工作。通过研读名家医案、亲身参与，努力领悟并汲取名家对中医原创思维的诠释和应用方法，逐渐跳脱固有西化教育下的思维定式。

3.4 科研及教学有助于医师提高中医原创思维认知 工作范围因素对中医原创思维的认知在6 个思维层面均产生了影响，是影响中医原创思维概念认知的最重要因素。所有统计结果均显示工作范围包含科研和（或）教学的医师在中医原创思维概念的认知方面更为重视。目前基层与高等医疗机构乃至同级别医疗机构内的医师对临床、科研、教学三者侧重有所不同，导致各级医疗机构医师的水平参差不齐。有调查显示是否参与科研对学生专业知识的深度广度、分析解决问题的能力，以及思维的敏捷、深刻和独创3 个方面都具有显著影响[12]，可见科研有助于思维及能力培养。作为临床高级中医师，应当注重临床与科研相结合，掌握前端技术，加强学术交流，从中医原创思维中探寻科研灵感，再从科研过程中体悟中医原创思维。而教学作为中医药自古传承至今的重要方式，不仅带动学科整体发展、培养中医药后备力量，也对中医原创思维内涵深入思考起到积极作用。科研成果转化需要临床为基础，知识的创新发展也需要临床的辅助，脱离了科研和教学的医师无论在治疗水平还是思维方式都会有所下降和局限。医院应当从政策上鼓励临床型医师走出舒适圈，支持精神激励与物质激励相结合，设立科研和教学奖励机制。建设综合型教研团队，将不同科室、工龄和学历的医师组合在一起，培养以临床问题为核心的科研教学优势，交流学术经验及中医思维，以增强学科竞争力，形成中医原创思维为指导的临床科教理念。

4 小结

中医学思维方法必需构建一个概念明确、层次清晰且可以指导中医的理论建构、临床诊治及学术研究的思维体系。中医原创思维作为中医学思维方法中最重要的组成部分，明确其认知差异的影响因素有利于推进中医思维方法理论体系的发展。应当加强“数”概念认知学习，将中医思维内核纳入西式思维构架。通过提高临床进修质量、增加多学科交流机会、继承名老中医学术思想、促进科教走进临床等方式提升中医原创思维的认知和教育。