“八”字切口入路治疗跟骨骨折临床效果

刘琪,梁超,曲良,陶春生

(1 青岛大学医学部,山东 青岛 266071； 2 中国人民解放军海军第971医院骨一科)

虽然跟骨骨折只占所有骨折的2%，但60%～75%的跟骨骨折为关节内骨折，需要行手术治疗[1]。SANDERS[2]根据跟骨在CT下的关节面骨折线，将跟骨骨折分为SandersⅠ～Ⅳ型，这是目前常用的骨折分型。RAO等[3]通过CT量化了跟骨骨折的能量范围，发现造成跟骨骨折的能量通常在16.1～26.2 J之间，能量越大，造成的Sanders分型等级越高，同时伴随的软组织损伤越大，术后并发症越多。“L”型扩大切口入路一直是足踝外科医师青睐的手术入路，能提供广阔的手术视野及操作空间，适用于任何Sanders分型手术以及陈旧性跟骨骨折的复位[4]。但传统“L”型切口入路手术并发症发生率较高，常见并发症包括血肿形成、切口皮肤边缘坏死、伤口开裂及浅表或深部感染等。因此，近年来包括有限切口跗骨窦切开复位内固定、经皮固定等微创手术得到发展[5]。跗骨窦入路由EBRAHEIM等[6]提出，多篇Meta分析认为跗骨窦入路与传统“L”型切口入路相比手术时间更短，并发症发生率更低，而病人术后功能评分及解剖角度无明显差异[7-8]。虽然经皮螺钉固定伤口并发症发生率更低，但跗骨窦入路比经皮螺钉固定适用范围更广，复位效果更佳，且经皮复位还会出现复位丢失现象[9]，因此越来越多的学者推荐使用跗骨窦入路来治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[7-8]。“八”字切口入路作为一种改良的跗骨窦入路，具有更广阔的视野及操作空间，不仅能完全暴露距下关节面，环形钢板也能轻松放入。目前还没有文献对跗骨窦入路与“八”字切口入路治疗跟骨骨折效果进行比较。因此，本研究通过与跗骨窦入路对比，评价“八”字切口入路治疗跟骨骨折的效果。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年1月在中国人民解放军海军第971医院骨一科治疗的跟骨骨折病人54例。纳入标准：①SandersⅡ或Ⅲ型跟骨骨折；②闭合性跟骨骨折；③骨骺闭合。排除标准：①吸烟、肥胖及糖尿病病人；②全身多发骨折病人；③双跟骨骨折病人；④有足踝部骨折病史者。54例病人，男性37例，女性17例；受伤至手术的术前准备时间为(5.8±1.8)d；平均随访时间为(19.1±8.2)个月。根据切口不同将入选病人分为跗骨窦组(A组，29例)和“八”字组(B组，25例)，两组病人术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人术前一般资料比较

1.2 手术方法

病人入院后，完善相关检查，行患肢跟骨轴侧位CT检查及患足CT重建。给予患侧肢体抬高、冰敷以及七叶皂苷钠消肿治疗，待患足皮肤消肿出现皮纹后可行手术。病人入手术室前30 min使用抗生素预防感染，进入手术室后行硬腰联合麻醉，麻醉后取健侧卧位，采用跗骨窦入路或“八”字切口入路对跟骨骨折进行复位。

常规消毒铺巾，于外踝尖下1 cm与第4跖骨相连水平做一长3～5 cm的水平切口，钝性分离软组织，注意分辨并保护腓肠神经并找到跟骰关节面。分离到距下关节后，使用骨膜剥离器分离跟骨外侧骨质与周围软组织，分辨并保护腓骨长、短肌腱。掀起跟骨外侧壁骨块陈旧血痂，直视下使用2.0 mm克氏针撬拨复位距下关节，用克氏针临时固定，在跟骨后结节横向钻入3.5 mm克氏针，通过不断内翻外翻同时向后下方向牵拉并挤压跟骨内外侧壁，以纠正跟骨的内外翻或压缩骨折。使用C臂X线机透视观察骨折复位情况，复位满意后植入同种异体骨并从跗骨窦切口置入跟骨环形钢板，钢板紧贴跟骨外侧壁并向上方牵拉腓骨长、短肌腱，避免损伤肌腱，使钢板位于肌腱下方，最后用螺钉固定。

“八”字切口入路与跗骨窦入路暴露距下关节步骤相同，暴露距下关节后，于跟骨后方跟腱前缘处做一长约4 cm纵形切口，通过该切口继续对跟骨后方外侧壁与周围软组织进行剥离，可使用引流管穿过两个切口提拉腓骨肌腱以免其受损。剥离完软组织后进行距下关节的撬拨复位以及使用横向钻入的3.5 mm克氏针牵拉跟骨复位内外翻及压缩骨折。使用C臂X线机透视骨折复位情况，满意后植入同种异体骨，使用跟骨环形钢板、螺钉固定骨折。

两组最后再次用C臂X线机透视查看骨折、钢板及螺钉位置，满意后放引流管，冲洗并缝合切口。

1.3 术后处理及功能锻炼

术后给予一次抗生素静脉滴注预防感染，抬高患肢并给予七叶皂苷钠静脉滴注以及冰敷预防切口水肿。术后1 d可行足趾及踝关节功能锻炼，术后48 h拔除引流管并行跟骨X线轴侧位平片检查复查骨折情况，每2 d换药1次，术后12 d视切口情况拆线出院。术后1月可根据骨折生长情况部分负重训练，骨折完全愈合后可正常行走。

1.4 手术评价指标

分别记录两组病人手术时间、术中出血量、术后48 h视觉模拟评分法(VAS)评分、末次随访时的AOFAS踝-后足评分系统评分(AOFAS评分)和Maryland评分、手术前后的Bohler角和Gissane角、并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

跗骨窦组和“八”字组病人分别获得了(17.9±3.4)和(19.2±6.3)个月的随访，两组随访时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组间手术时间、术中出血量、术后48 h VAS评分以及末次随访时的AOFAS评分、Maryland评分、Bohler角和Gissane角等比较差异均无显著性(P>0.05)。两组病人术后Bohler角和Gissane角均较术前明显增加，差异均有统计学意义(t=9.84～13.70，P<0.01)。见表2、3。两组病人术前及术后影像学检查及术中切口见图1。

表2 两组围手术期及末次随访各指标的比较

跗骨窦组有3例病人切口皮肤边缘部分坏死，后期拆除缝线，清除坏死组织后，切口完全愈合；2例病人早期有腓肠神经损伤症状，后期皮肤感觉恢复。“八”字组有2例病人跟骨后侧切口出现软组织坏死、液化，经换药处理后切口愈合良好；1例病人出现腓肠神经损伤症状，后期症状消失。两组病人均无皮肤感染征象，无切口红肿，液化伤口未培养出细菌。

表3 两组病人手术前后Bohler角和Gissane角的比较

A：“八”字组病人跟骨术前水平位CT检查；B、C：“八”字组病人跟骨术后轴侧位CT检查；D：“八”字组病人术中切口；E：跗骨窦组病人术前三维CT重建；F：跗骨窦组病人术后跟骨侧位X线平片。

3 讨 论

3.1 手术疗效评价

目前已有较多的研究指出，跗骨窦入路与传统“L”型扩大切口入路相比，在术后放射学方面没有明显的差异，在一些功能评分方面跗骨窦入路优于“L”型切口入路[10-12]。但是尚未发现关于跗骨窦入路与“八”字切口入路的比较分析，因此本研究对这两种入路进行了比较。因为病人术前需抬高患肢，无法下地活动，因此不能统计术前功能评分，故本研究仅比较了两组的术后功能评分。在本研究中，两组间术后AOFAS评分和Maryland评分比较差异均无统计学意义，表明两种手术入路在病人的功能恢复方面无明显差异。既往研究显示，“八”字切口入路能明显恢复Bohler角和Gissane角[13-14]。本研究结果显示，两组病人术后在放射学方面均有明显提高，Bohler角和Gissane角均较术前明显增加，差异具有统计学意义，而且两组间术后Bohler角和Gissane角比较差异也无显著性，可以认为“八”字切口入路与跗骨窦入路具有相同的手术疗效。

3.2 围手术期相关评价

本研究比较了跗骨窦入路与“八”字切口入路治疗跟骨骨折的围手术期指标。两组病人均于皮纹再次出现时进行手术，从受伤至手术的准备时间差异无显著性。两组术中出血量及手术时间比较差异也无显著性。虽然“八”字切口比单纯跗骨窦切口大，出血量较后者多，且跟骨外侧动脉在“八”字切口的后外侧切口周围[14]，但是只要术中准确结扎血管，就不会造成大量出血，因此两组间出血量差异无统计学意义。

如果跟骨外侧壁与周围组织分离不充分，钢板不能完全放置准确，单纯跗骨窦切口在分离跟骨外侧壁与周围组织时视野及操作空间就会受限，因此需要更加轻慢及准确地剥离组织，以免损伤腓骨肌腱。“八”字切口在横切口剥离部分软组织后可在跟骨后方纵切口继续剥离直到相通，这就减少了在剥离外侧壁过程中手术器械损伤腓骨肌肌腱的可能性。两组病人均于术后1 d开始行踝关节及足趾功能锻炼，以减少软组织肿胀及关节僵硬，术后48 h的VAS评分比较差异无显著性。故作者认为，在跟骨骨折术后围手术期疼痛及关节功能方面，两种切口之间没有明显的差异。

3.3 术后并发症评价

术后切口并发症不仅与吸烟、体质量指数等因素有关，与受伤至手术时间超过1周、术中出血超过150 mL以及骨折分级也有关[15]。本文纳入病人均排除上述易感因素。本研究“八”字组有2例病人出现后外侧切口坏死液化现象。跟骨外侧动脉、外踝前动脉、跗外侧动脉和腓动脉终末穿支相互吻合，构成了跟骨外侧的血液供应，而跟骨外侧动脉就在跟骨后外侧切口周围[14]。故作者认为术中可能损伤了部分跟骨外侧动脉或者结扎了该动脉，之后出现了其供血区域的坏死液化，后期血供重新建立恢复，液化现象消失。

既往研究显示，通过跗骨窦入路使用小钢板或异形钢板固定骨折，术后切口并发症发生率比传统扩大切口低[16-18]。本研究采用的跟骨环形钢板相较于小钢板对骨折块的把持力更强，因此具有更强的稳定性。单纯跗骨窦切口由于操作空间有限，在放置钢板过程中需用器械用力牵拉从而将钢板塞入皮下，而环形钢板前窄后宽，通过“八”字切口后方纵切口可将钢板轻松放入，之后再调整钢板位置。同时，我们使用引流管将腓骨肌腱提起，这比使用骨膜剥离器或拉钩等金属器具更安全，不易损伤肌腱和挤压皮肤。

本研究中，跗骨窦组有3例病人出现跗骨窦切口边缘坏死，2例出现腓肠神经损伤。作者认为，从单纯跗骨窦切口塞入钢板过程中会造成切口边缘皮肤血液循环障碍，后期有出现坏死的可能，虽然在钝性分离过程中已经游离并保护神经，但这一暴力过程也可能损伤神经。有研究结果显示，70%的病例腓肠神经分支位于跗骨窦入路下方，故需要精心计划和细心操作，避免损伤神经[19]。JEON等[20]对110具尸体进行解剖发现，在标准的跗骨窦切口范围内58.8%的尸体都可能会伤及腓肠神经。近年来PARK等[21]研究发现，在第四跖骨水平做的标准跗骨窦切口在避免腓肠神经损伤方面并不安全，他们提出在跟骰关节水平做水平切口更加安全，目前还未有研究证实这一更加安全的切口能否充分显露距下关节骨折。

3.4 “八”字切口入路手术优点

“八”字切口作为改良的跟骨骨折手术入路，其手术疗效获得广泛认可，贾建波等[14]通过“八”字切口对40例跟骨骨折病人进行治疗，Maryland评分优良率为97.5%。“八”字切口入路手术具有如下优点：①“八”字切口入路的手术视野更加清晰，手术的复位更加灵活，特别是跟骨后方的舌形骨折，可通过直视下对部分骨折进行复位，而非简单地使用克氏针牵拉撬拨；②更容易放置环形钢板，有学者认为环形钢板相较于异形钢板具有更强把持力，有利于复位后骨折块的固定[22]；③相较于单纯跗骨窦切口其复位方法更加灵活，易通过各种器械复位，因此学习曲线相对较短。但是该术式作为一种微创手术，应用于更高等级、更大暴力所致的骨折中仍然具有其局限性。

综上所述，“八”字切口入路与跗骨窦入路具有相同的手术疗效，但前者具有更广阔的视野及操作空间，可以避免术中不必要的软组织挤压，可作为首选方案应用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治疗。