PCI治疗慢性心力衰竭合并冠心病患者的疗效及预后分析

王中鲁，杨利，孙琪，王彦富，吴航宇，宋玮，张健

心力衰竭（心衰）是心输出量降低而导致的 临床综合征，是心脏疾病的严重和终末阶段，具有发病率高、死亡率高、治疗费用昂贵等特点。据统计，美国心衰患病率约1%～2%， 65岁以上人群患病率高达6%～10%[1,2]，在我国心衰患者达到400万[3,4]，其中因心衰死亡的人数约14.5/（10万·年）[5]。韩国相关研究显示，心衰患者中，心衰合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的患者约占45.4%[6]。对于上述患者能否实行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），指南中给出的推荐级别为Ⅱb类，推荐级别低的原因主要是PCI应用于此类患者的循证依据较少。本研究旨在通过观察PCI在慢性心衰合并冠心病患者中的疗效及预后，为此类患者提供新的治疗策略及理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象入选首都医科大学附属北京胸科医院、解放军总医院第七医学中心因慢性心衰入院的患者，入院后给予充分心衰指南指导下的药物治疗（GDMT）。冠状动脉（冠脉）造影检查并明确提示为左主干、多支病变或前降支近段、慢性闭塞性病变，小剂量多巴酚丁胺负荷试验提示存在存活心肌，且存活心肌占左室面积10%以上，成功完成PCI血运重建治疗者180例（均植入药物涂层支架）。纳入标准：①NYHAⅡ级及以上慢性心衰患者；②小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图提示存在存活心肌；③冠脉造影提示多支病变或左主干、前降支近段病变、慢性闭塞性病变；④采用PCI方式于罪犯血管成功植入药物涂层支架完成血运重建；⑤患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①急性心肌梗死；②成人先天性心脏病；③重度瓣膜病；④原发性扩张性心肌病；⑤其他原因（糖尿病、甲亢、酒精、妊娠）导致的心衰；⑥恶病质、恶性肿瘤患者；⑦临床状况差、预期寿命＜1年；⑧存在出血倾向或有其他原因无法耐受双联抗血小板治疗。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 研究方法记录患者入院时的临床基线资料、血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）、6分钟步行距离、NYHA心功能分级；门诊复查或电话方式随访24个月，时间节点为第1、6、12、24个月，再次记录NT-proBNP、LVEF、6分钟步行距离、NYHA心功能分级。随访结束时，统计因心衰导致的住院、全因死亡、心源性死亡例数。比较术前和术后心功能指标的变化，并计算主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率。

1.3 数据处理与分析统计学软件使用SPSS 23.0，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用t检验；计数资料以例数（构成比）表示，组内比较采用χ2检验；单向等级资料组内比较采用秩和检验，检验值用Z表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料入选患者平均年龄、体质指数（BMI）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、谷丙转氨酶（ALT）、肾小球滤过率（eGFR）、血红蛋白（Hb）、血糖（GLU）、左室舒张末期内径（LVEDD）、NT-proBNP、性别、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、GDMT情况等，详见表1。

表1 患者临床资料

2.2 患者术后心功能改善情况术后患者LVEF、6分钟步行距离呈现逐渐升高的趋势，随访结束时（术后24个月）较基线值显著增高，LVEF术后24个月 vs.基线[（48.51±5.65）% vs.（36.76±7.63）%，P＜0.01）、6分钟步行距离术后24个月vs.基线[（486.9±100.50）m vs.（181.6±91.05）m，P＜0.01）；术后患者NT-proBNP水平呈下降趋势，随访24个月较基线明显下降[（1666.8±1486.20）ng/ml vs.（5040.2 ±3296.98）ng/ml，P＜0.01），NYHA分级较术前提高约1个等级（1.97±0.97 vs.3.06±0.76，P＜0.01），表2。

表2 术前及术后心功能指标比较

2.3 MACCE发生情况随访结束时，心衰导致的再住院患者35例（19.4%），全因死亡27例（15%），心源性死亡21例（11.7%），表3。

表3 不良事件发生情况

3 讨论

随着经济社会的进步，慢性心衰的主要病因已由高血压逐步转为冠心病，2012欧洲心衰指南中明确指出心衰患者约2/3由心肌缺血导致的[7]。慢性心衰合并冠心病患者对单纯药物治疗反应差，与未合并冠心病的心衰患者相比，其死亡率高，5年死亡率约50%～84%[8,9]。目前，对于心衰合并冠心病患者的治疗主要包括药物、器械、外科，其中药物是心衰治疗的基石，器械（PCI）及外科（冠脉旁路移植术）是解除心肌缺血的主要方式。STICH研究表明，冠脉旁路移植术（CABG）可降低射血分数减低型心衰合并严重冠心病患者的死亡率及再住院率，而PCI在此类患者中应用的随机、对照、前瞻性研究证据较少，因此2014欧洲血运重建指南对于该类患者采取血运重建的推荐方式为CABG（Ⅰa），而PCI推荐级别较低（Ⅱb）。

本研究中给予研究对象充分的心衰指南指导下的药物治疗（GDMT），β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔缓释片或富马酸比索洛尔）、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）类药物、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）已达到靶剂量或最大耐受剂量，患者容量负荷已管控平衡，在此基础上给予PCI治疗。患者术后第1、6、12、24个月LVEF及6分钟步行距离与术前相比均有所改善，NT-proBNP水平较基线显著减低。随访结束时，患者NYHA心功能分级较术前提升一个等级，差异有统计学意义。长期心肌缺血或既往心肌梗死的患者，心肌细胞出现慢性顿抑、冬眠，并逐步出现纤维化，从而出现心衰。心衰GDMT使得左心室重构出现逆转，延缓或阻止心衰的恶化，在此基础上给予PCI血运重建治疗可改善缺血心肌细胞血液供应，冬眠心肌、慢性顿抑心肌逐步恢复收缩和舒张功能，使患者心功能较术前发生显著改善。本研究显示，充分GDMT基础上的PCI可改善此类患者的心功能，提高运动耐量及生活质量。

研究显示心衰患者的再住院率约50%，并且第12个月患者的死亡率约为25%～35%[10-14]。欧美等国家的研究数据表明，心衰患者在第30 d、1年及5年的死亡率分别为10%～20%、30%、65%，据估计心源性死亡约50%～90%。本研究随访结束时，心衰导致的再住院率为19.4%，全因死亡为15%，心源性死亡为11.7%，均较国外报道的比例低。本研究表明，心衰合并冠心病患者GDMT基础上给予PCI血运重建治疗，可显著降低此类患者心衰导致的再住院、全因死亡及心源性死亡发生率。

综上所述，心衰合并冠心病患者术前充分的GDMT，经评估缺血面积占左室面积10%以上且存在存活心肌，PCI后患者的心功能、运动耐量、生活质量较术前均有显著改善。本研究为不能耐受外科手术、主观不愿进行冠脉搭桥治疗的上述患者行PCI治疗提供了理论依据。