冠心病合并轻中度慢性肾脏病患者PCI后支架内再狭窄的相关因素分析

吴皓宇，曹怿玮，祁杰，常凤军，汪玲果,3

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）因其创伤小、痛苦少、恢复快、效果明显等特点，已成为目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的重要手段。虽然支架置入术的成功率及安全性较早期有了明显提高，但仍存在支架内再狭窄（ISR）等问题。虽然药物洗脱支架的应用明显降低ISR的发生，但仍有3%～20%的患者出现ISR[1-3]。ISR在临床中会增加心血管事件的发生风险，严重影响患者预后。因此，寻找可靠的ISR相关危险因素并尽早采取干预措施有重要意义。

慢性肾脏病是全球性的公共卫生问题，我国慢性肾脏病的患病率约10.8%[4]，预计有1.2亿慢性肾脏病患者。研究发现，慢性肾脏病与高血压、糖尿病及冠心病密切相关，血清肌酐水平升高是仅次于老年和糖尿病的冠心病独立危险因素[5]。关于ISR的研究多局限于肾功能正常的人群，而有关慢性肾脏病患者发生ISR相关危险因素的研究较少，本研究以合并轻中度慢性肾脏病的冠心病患者为研究对象，探讨药物洗脱支架置入术后ISR可能相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2015年11月至2018年9月于陕西省人民医院心内科行药物洗脱支架置入且合并轻、中度慢性肾脏病的冠心病患者。患者术前均签署知情同意书，PCI前6 h负荷服用硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，进口药品注册证号：H20171237]300 mg，不足6 h负荷服用硫酸氢氯吡格雷片600 mg，术前负荷阿司匹林肠溶片（拜耳制药，进口药品注册证号：H20160684）300 mg。术后均建议长期给予双联抗血小板治疗（阿司匹林肠溶片100 mg/d长期服用，硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d至少12个月），常规服用冠心病二级预防药物（包括他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等药物）。

入选标准：患者明确诊断为轻至中度慢性肾脏病[45 ml/（min·1.73 m2）≤估算肾小球滤过率（eGFR）＜90 ml/（min·1.73 m2）][4]需通过置入药物洗脱支架行冠状动脉（冠脉）成形术；PCI后9～15月再次行冠脉造影检查，无论是否出现胸闷、胸痛等不适；均接受正规药物治疗。排除标准：①自身免疫性疾病或结缔组织病；②临床资料缺失；③使用炎症抑制药物（如类固醇类消炎镇痛药等）；④冠脉旁路移植术史；⑤肝功能异常；⑥恶性肿瘤。

1.2 冠脉支架置入与复查造影所有患者均行药物洗脱支架置入，建议患者于出院后1、3、6、9、12和15月定期门诊随访（必要时住院），常规复查心电图、心脏彩超、血常规、凝血功能、肝功、肾功、血糖、血脂等，并询问患者服药情况，必要时对药物种类及剂量进行调整。PCI后9～15月复查冠脉造影（常规复查、二次PCI或出现症状）。造影结果提示支架内或支架两端5 mm范围内管腔直径狭窄程度≥50%定义为ISR[6]，根据复查冠脉造影结果，分为支架术后再狭窄组和无再狭窄组。

1.3 资料收集冠心病易患因素包括：性别、年龄、吸烟、饮酒、既往史、家族史等；生化指标（血压、血糖、肝功、血脂、肾功、电解质等）；超声心动图指标（左房内径、左室内径、左室射血分数）；PCI时冠心病类型（稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）；PCI时冠脉病变特征（冠脉病变血管数量、置入支架长度和直径等）、PCI后用药情况（阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等）。

1.4 统计学处理所有数据统计均采用SPSS 20.0统计软件包进行分析。计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以频数及百分比表示，采用χ2检验。采用Logistic回归方法分析危险因素与ISR发生的关系。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较入选患者189例，平均随访时间为（12.6±2.1）月。根据PCI后9～15月复查冠脉造影结果分为支架术后再狭窄组（38例）和无再狭窄组（151例），ISR发生率20.1%。再狭窄组与无再狭窄组相比，吸烟史、糖尿病史、家族性心肌梗死史、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、eGFR及尿酸水平等差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

2.2 两组冠脉病变特征比较再狭窄组与无再狭窄组相比，支架靶血管、最小支架直径、平均支架长度等方面差异无统计学意义（P＞0.05），表2。

表2 两组患者冠脉病变特征比较

2.3 冠脉ISR多因素Logistic回归分析将所有因素行多因素Logistic回归分析，结果发现糖尿病、家族性心肌梗死史、糖化血红蛋白、尿酸是ISR的独立危险因素（P＜0.05），表3。

表3 轻、中度慢性肾脏病冠状动脉ISR的多因素Logistic回归分析

3 讨论

ISR是影响PCI近期和远期疗效的主要并发症，是一个多因素、多环节参与的病理生理过程，包括以下几点：①炎症反应：炎性细胞的浸润和血小板的聚集会激活血管平滑肌细胞，使平滑肌细胞迁移增生，分泌细胞外基质，导致内膜增厚；②血管内皮损伤与增生：内皮损伤后脂质和白细胞（主要是单核细胞和T淋巴细胞），引起炎性反应和脂纹的形成；③血管平滑肌细胞的迁移及增生；④细胞外基质的重构和肉芽组织的增生等。

高尿酸血症不仅是引起痛风的直接原因，还与动脉粥样硬化、冠心病和ISR相关[7]。研究表明，血清尿酸水平是冠心病患者金属裸支架ISR的独立危险因素[8]。近期Wang等[9]研究发现，对于合并糖尿病行药物洗脱支架置入的冠心病患者，血清尿酸水平是ISR的独立危险因素。本研究发现，对于合并轻、中度慢性肾脏病患者，血清尿酸水平是ISR的独立危险因素，可能与高尿酸激活体内炎症反应、诱发内皮损伤、促进血管平滑肌细胞增殖和支架表面的新生内膜形成有关[9-11]。

ISR的主要表现形式是支架内内膜增生。内膜增生与动脉粥样硬化和心肌梗死，被认为与基因突变和基因多态性有关，具有一定家族聚集性。Liu等[12]研究发现家族性心肌梗死史是ISR的强烈预测因子。本研究发现，对于冠心病合并轻、中度慢性肾脏病患者，急性心肌梗死家族史是ISR的独立预测因子。

在我国糖尿病是导致慢性肾脏病的主要原因之一，也被认为是冠心病的等危症[13-15]。Qin等[16]对21项临床研究（共9578例患者，其中糖尿病患者2667例）进行的一项荟萃分析显示，糖尿病与ISR明显相关。本研究结果发现，对于冠心病合并轻中度慢性肾脏病患者，糖尿病是ISR的独立危险因素，提示合并糖尿病的轻中度慢性肾脏病患者发生ISR的危险性明显升高。其机制可能与糖尿病患者血管平滑肌细胞增殖、迁移，内皮功能异常以及胶原诱导的血小板聚集等有关[17-19]。本研究还发现，ISR与糖化血红蛋白水平明显相关，也是ISR的独立危险因素。而糖化血红蛋白可有效反映患者近期的血糖控制情况[20]，间接提示血糖控制越差，发生ISR的危险性越高。

本研究ISR发生率较高的原因为：①入选均为冠心病合并慢性肾脏病患者，慢性肾脏病合并糖尿病、高尿酸血症等ISR危险因素的比例较大；②除少数患者为医师主动建议复查冠脉造影外，多数是出现胸痛、胸闷等症状后才进行复查，多合并ISR；③观察时间为PCI后最长15月，较其他研究时间稍长。本研究属于回顾性分析，样本量较小，期待大规模病例的前瞻性研究，同时需延长随访时间。

综上所述，本研究发现，糖尿病、家族性心肌梗死史、糖化血红蛋白、尿酸是冠心病合并轻、中度慢性肾脏病患者冠脉药物洗脱支架ISR的危险因素，对ISR具有一定预测价值，针对此类患者应尽早采取措施（如积极控制血糖和尿酸水平），可能会降低ISR的发生。