预防儿科外周静脉血标本溶血的最佳证据应用

宋婷婷，杨三花，张 静，李 颖，任 涛，杨一帆，王文超

1.山西省儿童医院(山西省妇幼保健院)，山西030013；2.复旦大学附属儿科医院

血标本的采集是护士日常工作中最基本的内容之一[1]，若发生溶血，红细胞内的血红蛋白等物质会释放到血浆或血清中稀释某些检测成分，造成化学及光谱干扰，导致检测结果不准确[2-3]，影响诊断的效率，甚至延误病人病情治疗、增加病人痛苦，延长住院时间，甚至引起医疗纠纷[4-5]。有研究显示，血标本溶血的发生率为3.3%～77.0%[6]。造成外周静脉血标本溶血的主要因素包括穿刺护士操作不当、采血针选择不合适、止血带使用时间过长、抗凝管使用不当、标本运送不当、病人自身因素等[7]。目前，医院虽然已有血标本静脉采血操作相关流程，但尚不清楚此流程是否基于证据的临床最佳实践。因此，本研究通过总结预防静脉血标本溶血的最佳证据，并将其应用于儿科临床护理工作中，指导护士依据循证进行护理实践，采用有效措施降低血标本溶血的发生率，提高护理工作质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山西省某三级甲等儿童医院儿科重症监护病房(PICU)及外科重症监护病房(SICU)的住院患儿和临床护士为研究对象。共纳入患儿190例，其中证据实施前92例，证据实施后98例。患儿纳入标准：需要采集外周静脉血标本的患儿。排除标准：①自身存在高溶血状态者，如弥漫性血管内凝血(DIC)、烧伤等；②非一次性抽血成功的患儿；③新生儿。患儿疾病类型包括呼吸衰竭、心力衰竭、重症肺炎、颅内感染、外科术后、中毒、急性肝衰竭等。共纳入36名临床护士，男6名，女30名；年龄22～41(31.36±4.69)岁；护士7名(19.44%)，护师18名(50.00%)，主管护师11名(30.56%)。

1.2 方法

本研究遵循澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证实践模式[8]，于2019年12月3日—2020年7月9日开展证据应用项目，包括证据应用前基线审查、证据临床应用和证据应用后的2次审查3个步骤。

1.2.1 证据应用前基线审查

1.2.1.1 确定临床问题

什么是预防外周静脉血标本溶血最根本的措施？基于循证的预防外周静脉血标本溶血的最佳证据与现行的临床护理实践是否相符？

1.2.1.2 成立项目循证小组

项目循证小组成员共10名，包括复旦大学附属儿童医院循证导师1名(负责全程指导、质量监督)、护理部主任1名(负责项目推广、协调沟通)、护士长4名(负责技术支持、项目推广、质量控制)、检验科主任1名(负责项目推广、协调沟通)、外运队经理1名(负责协调沟通、质量控制)、院内循证导师2名(接受过循证相关知识系统培训，负责证据检索、书写计划、设计审查、教育实施、设计调查表、数据收集、数据分析及撰写报告)。

1.2.1.3 文献检索

遵循证据检索金字塔的原则，进行系统化的检索[9-10]。计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)、英国医学杂志最佳临床实践(British Medical Journal Best Practice，BMJ-BP) 、美国国家临床指南中心(NGC)、英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)、the Cochrane Library、JBI循证卫生保健图书馆(the Joanna Briggs Institute)、通过Google检索学术灰色文献。中文关键词为“静脉采血/血标本采集/抽血”“溶血”；英文关键词为“blood sample/blood specimen collection/drawing blood/blood draw/phlebotomy”“hemolysis”。总共检索到557篇文献：NGC 12篇、JBI 36篇、the Cochrane Library 31篇、NICE 10篇、CBM 461篇，Google学术7篇。剔除文献555篇，其中主题不符剔除512篇，文献年代远(2015年前)14篇，研究对象年龄不符9篇，原文缺失8篇，有学术利益因素12篇。最后纳2篇文献，其中指南1篇[11]、证据总结1篇[12]。

1.2.1.4 文献质量评价

指南采用AGREE Ⅱ指南评价表[10]进行评价，该量表包括6个维度，各维度得分=[(实际得分-可能最低分)/(可能的最高分-可能最低分)]×100%。该文献的评价结果：3个维度标准化得分均为100%,为强烈推荐；指南的适用范围和目的、指南的清晰性、牵涉人员维度分别为82.9%、91.3%及96.7%,将此指南纳入研究。证据总结采用JBI 2015[13]进行评价，最终选择纳入。

1.2.1.5 证据总结、生成及转化

总结与主题相关的证据14项。组织相关人员(包括2名循证导师、PICU主任及护士长、PICU临床骨干及医生、SICU主任及护士长、SICU临床骨干及医生共10人)进行证据的FEMA评价[10]，FEMA讨论结合临床情境、专业判断及病人需求，讨论结果以80%通过作为纳入条件，最终确定纳入8条证据，将其转化为7条审查指标。见表1。

表1 纳入证据及临床审查指标

1.2.1.6 实施证据应用前的基线审查

2019年12月19日—2020年1月20日，将山西省某三级甲等儿童医院PICU和SICU的36名护士，以及符合纳入标准的436个外周静脉血标本纳入基线审查中。经3名副主任护师及2名主管护师共同讨论制定基线审查表，采用现场观察法，由专人每日观察护士行为，提前告知此次基线审查表为匿名填写，每位护士采血过程由主班护士观察、记录，根据实际情况认真填写。

1.2.2 证据的临床应用

根据基线审查结果，了解护士对预防儿科外周静脉血标本溶血最佳证据的实践行为，评价临床护士对预防外周静脉血标本溶血证据的执行情况，组织循证小组成员及科室护士利用鱼骨图分析依从性不佳的障碍因素为：①现有的静脉血标本采集操作流程评分标准中未提及首选直针静脉穿刺采血、采血的首选部位、采血时止血带放置时间及采血量等；②对证据相关知识不知晓；③部分护士责任心不强；④缺乏对护士血标本采集的定期培训。基于以上障碍因素，提出以下对策：

1.2.2.1 完善基于证据的组织及流程的循证变革

2020年2月9日—2020年2月18日在循证护理中心导师的指导、护理部主任的领导、科主任及护士长的支持下，完成组织及流程的循证变革。①将静脉血标本采集操作流程的评分标准重新修订：增加“护士为患儿采血首选直针静脉穿刺采血”“采血部位首选肘前区”“采血时，止血带放置时间不超过60 s”“护士采集血标本时，采集量应超过试管容积的一半”“护士采血完成后，应避免将采集管混合或剧烈摇晃”，明确采血方法、穿刺部位等。②制订操作流程图，并贴于监护室墙壁及科室宣传栏，便于护士反复查看。③拍摄并制作外周静脉血标本采集的操作视频。视频中强调采血针的选择、采血部位、止血带放置时间、血标本的采集量等。拍摄的视频要示教规范，内容清晰直观，重点强调易出错的环节，便于护士反复观看。同时设立操作提示小卡片，放置工牌背面，在护士采血操作中起到提示、督导作用。

1.2.2.2 教育培训及考核

在修订与完善循证实践方案后，2020年2月21日将外周静脉血标本采集的流程、视频等资料发放至PICU/SICU，并采用以问题为基础的教学(PBL)教学法[14]进行培训。首先分享临床中外周静脉血标本溶血的案例，分析血标本溶血的危害，例如：发生溶血导致检测结果不准确、影响诊断效率、延误患儿病情、增加患儿痛苦、引起医疗纠纷等。引出外周静脉血标本溶血是需要迫切解决的问题。由院内循证导师利用多媒体方式讲解循证依据，包括止血带的放置时间对血标本的影响、穿刺针的选择、不同穿刺部位对血标本溶血的影响、血标本采集量影响血标本溶血发生率的原因、不建议将采集管混合或剧烈摇晃的原因等循证依据。观看采血操作视频，现场示范操作，最后将学员分为4组，每个科室各2组，以小组工作坊的形式进行练习和指导。工作坊每节课讲授2遍，全体护士根据自己班次分2批参加、签到，确保达到全员培训。

护士长每季度组织护士进行考核，包括理论知识和操作考核。理论内容涉及穿刺针的选择、穿刺部位的选择、止血带的放置时间对血标本的影响、血标本的采集量及相应原理等，采用闭卷笔试的方式进行考核。内容为选择题及填空题。经培训后，科室护士理论知识考核成绩平均93分，操作考核平均90分。其中护士为患儿采血的首选部位为肘前区，占扣分原因的70%。护士采集血标本时，采集量应超过试管容积一半，占扣分原因的18%。止血带放置时间不应超过60 s，占扣分原因的12%。考核结束后将扣分原因现场反馈、正确示范指导，确保每名护士都能正确进行外周静脉血标本的采集。

1.2.2.3 质量控制

在第1轮证据应用期间(2020年2月27日—2020年3月29日),护士为患儿采血的首选部位为肘前区，执行率为32.36%；护士采血完成后，应避免将采集管混合或剧烈摇晃，执行率为62.67%；护士采集血标本时，采集量应超过试管容积一半，执行率为55.69%。再次组织循证小组成员及科室护士利用鱼骨图分析障碍因素。①为患儿从肘部采血困难；②部分护士操作不规范；③临床工作繁忙；④缺乏考评机制；⑤个别护士不愿接受新知识，固守旧有的工作习惯，凭经验工作。基于以上障碍因素分析，更新实践变革措施。①微信群定期推送预防静脉血标本溶血的相关知识，加深护士记忆，不断固化护理行为；②工作忙碌时，由护士长协助固定患儿肘部，帮助临床护士进行采血；③晨间交班时，主班护士汇报前一班次观察到的采血情况，进行一对一教育和培训；④及时对规范操作行为给予鼓励和表扬，每季度考核成绩纳入年底评优、评奖。在此基础上，2020年4月15日—2020年5月22日开展第2轮证据应用。

1.3 评价指标

1.3.1 护士对基于证据的外周静脉血标本溶血的最佳证据执行率

采用自行设计的基于证据外周静脉血标本溶血最佳证据审查指标对 36名护士进行评价，内容包括：护士长是否对护理人员定期进行静脉采血培训和考核；护士给患儿采血是否首选直针静脉穿刺；护士为患儿采血的首选部位是否为肘前区；护士采血时止血带放置时间是否超过60 s；护士采集血标本时采集量是否超过试管容积一半；护士采血完成后是否将采集管混合或剧烈摇晃；标本运输过程是否为人工转运。执行率以百分比表示，百分比越高，执行率越好。

1.3.2 血标本溶血率

查阅采血登记本，记录采血管数，接到化验室电话通知血标本溶血要求重新采集，记为溶血1例，在采血登记本进行记录。

1.3.3 护士外周静脉血标本采集相关知识水平

在培训前后分别考核护士外周静脉血标本采集相关知识水平。自行设计问卷，内容涉及采血部位、采血针的选择、采血量、止血带放置时间及血标本运送方法及相应原理等。问卷设有选择题和填空题，采用闭卷笔试答题，满分为100分。分数越高，表示护士外周静脉血标本采集相关知识水平越高。

1.4 资料收集方法

根据审查指标制订外周静脉血标本采集的数据收集表，内容包括患儿姓名、年龄、床号、住院号、进行静脉采血的护士是否定期参加静脉采血的培训、采血部位、采血日期、是否为直针静脉采血、止血带放置时间、血标本采集量是否超过容积一半、采集完成后是否将采集管混合或剧烈摇晃、是否为人工运送标本，共12个项目。白班由2名参加循证培训的护士进行数据收集，夜班由主班护士负责收集数据。数据收集后由2名护士进行信息核对。血标本采集完成后即观察结束。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 证据应用前后护士对预防外周静脉血标本溶血证据的执行情况(见表2)

表2 证据应用前后护士对预防外周静脉血标本溶血证据的执行情况

2.2 证据应用前后外周静脉血标本溶血发生率(见表3)

表3 证据应用前后外周静脉血标本溶血发生率

2.3 护士基于循证的预防外周静脉血标本溶血的相关知识知晓情况

证据应用前后护士基于循证的预防外周静脉血标本溶血相关知识得分从(62.74±15.23)分提高到(92.66±6.51)分,差异有统计学意义(t=-10.839，P<0.001)。

3 讨论

3.1 预防外周静脉血标本溶血最佳证据的应用能降低血标本溶血率的发生

患儿在住院期间发生血标本溶血，需要重新进行采血，增加患儿痛苦，家长往往难以接受，常将原因归结于护士操作水平不佳，不但增加了护士工作压力，还会延误患儿的治疗[15]。因此，降低血标本的溶血率非常重要。在临床工作中，护士缺乏循证指导，没有同质化操作标准[9]，常因不知为何会发生溶血、如何减少溶血的发生感到困惑。本研究基于循证，在采血针的选择、采血部位、血标本采集量等方面进行循证转化，通过培训、考核及严格的质量控制，规范了护士静脉血标本采集的操作行为，降低了静脉血标本溶血的发生率(P<0.001)，同时，减少了反复穿刺给患儿带来的痛苦。

3.2 突破常规培训方式、规范护士操作行为，确保最佳证据的执行

本研究对护士培训采用PBL教学法[14]，讲解循证依据，提高护理人员接受新事物的积极性。微信群定期推送预防静脉血标本溶血的相关知识，加深护士记忆，固化护理行为，更新了临床护士基于循证的预防静脉血标本溶血的相关知识，使证据应用前后护士的预防外周静脉血标本相关知识水平得到明显提高(P<0.001)。第1轮证据应用中，仍有3条审查值班执行率<70%。经过鱼骨图分析，找出障碍因素，重新制订整改措施，激励规范操作行为，及时给予鼓励和表扬；对个别护士不愿接受新知识，凭经验工作者进行单独访谈，使被访谈者认识到不足，主动提出改进意愿，并将每季度考核成绩纳入年底评优、评奖。第2轮证据应用中，7条审查指标中，有5条审查指标执行率>80%。其中1条证据(护士为患儿采血的首选部位为肘前区)执行率仍只有40.21%，这与可能与肘部采血难度大有关。

3.3 基于证据的持续质量改进项目，有利于提高护理质量

本研究将循证的思路和方法运用到临床工作中，强调在获取现有最佳证据的基础上制订审查标准，将证据引入临床实践，通过实施变革和效果评价，促进基于证据的最佳实践的开展[9,16]，以不断提升临床护理质量[17]。最终，在系统层面，科室重新修订了外周静脉血标本采集操作评分标准，制作了操作视频和提示卡，更好地规范护士的行为；在实践者层面，护士循证依从性明显提高，护士对预防外周静脉血标本溶血证据的执行率有了明显提高(P<0.001)，护士基于循证的预防外周静脉血标本溶血的相关知识水平有了明显提高(P<0.001)，使护士逐步了解循证实践的具体执行过程；在病人层面，降低了血标本溶血发生率。

4 小结

综上所述，本研究将预防外周静脉血标本溶血的最佳证据应用于临床，通过开展2轮的证据审查，深入剖析障碍因素，严格进行质量控制，从而规范护士外周静脉血标本采集操作的护理行为，降低了血标本溶血发生率，提高了儿科护理质量。