运动员不同心电图表现与评估

李冬博 王赫达

(1.内蒙古通辽市科尔沁区疾病预防控制中心;2.内蒙古民族大学体育学院 内蒙古通辽 028000)

大型运动会中往往需要对参赛运动员进行严格的赛前体格检查，而比赛前的医学检查的重点往往是心血管系统。其主要原因是与心血管相关的猝死是运动员在运动中死亡的主要因素［1］。大多数与心源性猝死（SCD）风险增加相关的疾病都是可以通过在静息12导联心电图上所显示的异常来进行提示或加以识别的。无论是用于评估参赛运动员是否存在心血管疾病的相关症状，是否有潜在的遗传性心脏病家族史或早期心源性猝死的指征，还是用于对无症状运动员的筛查，12导联心电图都是所有参与运动员心血管护理的医生所需具备的一项基本技能。在近几次奥运会赛前体检中，运动员心电图的分析标准进行了几次修改，以提高对检测年轻运动员潜在危及生命的心脏疾病的准确性，同时也降低了假阳性结果。2015年2月，国际运动医学专家小组对无症状运动员的异常表现举办了专门的学术交流会。会议主要内容包括更新心电图解释标准，制定一个明确的指南，以适当评估运动员与SCD相关的心电图异常。如果运动员存在心脏病相关症状或有遗传性心血管疾病家族史及过早的SCD，即使表现正常的心电图，也应该继续做进一步的心脏功能评估。

该文通过阅读大量国内外的相关文献，提供了监测运动性猝死的循证建议，考虑检查过程中的敏感性和特异性，同时保持清晰和实用的检查对照清单，以指导运动医学医生对运动员的心电图解释和对心电图异常的适当评估。虽然心电图具备检测与SCD相关的潜在心血管疾病的能力，但心电图作为一种诊断工具，在判断是否存在危及运动参与者生命安全的心脏病方面有一定的局限性。通常情况下，心电图不能判断左右冠状动脉是否存在异常，运动参与者是否有早期的冠状动脉粥样硬化及主动脉夹层等疾病。以及某些心肌病患者，特别是致心律失常性右心室心肌病（ARVC），早期一般具有正常心电图的表现。因此，心电图并不能检测出所有易患SCD 的情况。此外，不同医生之间对心电图解读的差异仍然是一个主要问题，所以应尽可能使用及制定标准化的标准，以提高心电图解释的准确性［2-3］。

1 运动员的正常心电图检查结果

1.1 心脏对有规律运动的生理适应

长期规律参与高强度运动（每周至少4h），具备独特的心脏电表现，反映为左右心室的增大和心肌迷走神经反应性张力增加的特异性。出现此类心电图结果，均可以认为为正常心电图，属于运动员对其训练的正常生理上的适应，可以忽略进一步评估的必要性。

1.2 左右心室肥厚

心电图中存在的左心室肥厚（LVH）的独立QRS电压标准与运动员的病理学无关，并且会在小于2%的肥厚型心肌病（HCM）患者中孤立存在（无其他相关心电图异常）［4］。因此，在没有其他心电图或临床病理标志物的情况下，孤立存在符合LVH 电压标准的高QRS电波被视为运动员正常与其训练关联的心电图变化的一部分，不必进行其他检查［5］。

右心室肥厚（RVH）的电压标准在运动员中也很常见，其中高达13%的运动员达到了Sokolow-Lyon 指数。右心室肥厚的QRS电压，在单独存在时，也与运动员的潜在病理无关。与左心室肥厚的电压标准相同，右心室肥厚表现的单独QRS电压变化也是体育运动者心电图表现的正常频谱的一部分，不需要进一步的评估［6-8］。

1.3 早期复极化

早期复极化的定义为QRS-ST 连接（J 点）升高0.1mV，通常与晚期QRS模糊或缺口（J波）影响下和/或侧导联有关。早期复极化在一般人群中非常常见（22%左右），而在体育运动者、年轻男性和黑色人种中更为普遍。虽然需要进一步的研究来充分阐明和证实竞技运动员早期复极化的机制和预后的影响，但迄今为止，还没有相关的数据证明运动员早期复极化和SCD 之间存在联系。根据目前的证据，所有早期复极化模式，当单独存在且没有相关心脏的临床病理标记物时，应被认为是运动员生理上的良性变异。

1.4 运动员的生理性心律异常

2 运动员的边缘性心电图表现

最近的科研数据表明，一些以前被归类为异常的心电图表现可能代表运动员存在正常心脏变异或生理性心脏重构，但不代表运动员存在病理性心脏病。这些心电图结果可定义为运动员的边缘性心电图表现。

2.1 心房扩大的心电轴偏差和电压标准

心房增大的心电轴偏移和电压标准占运动员心电图异常模式的40%，但与心脏病理无关。在一项对2533名14～35岁运动员和9997名相似年龄对照组的大型研究中，对579名运动员和心房增大电压标准的超声心动图评估未能发现运动员存在心脏的结构变化或存在心脏功能异常。

2.2 完全性右束支传导阻滞

虽然不完全性右束支阻滞（RBBB）在青少年运动员中较易出现，但是其中完全性右束支传导阻滞对运动员来说，临床意义尚不确定。在大约1%的普通人群中检测到完全的RBBB，而年轻成年运动员的大型数据集显示其患病率为0.5%～2.5%。心电图表现为完全性RBBB 或不完全性RBBB 的运动员均未发现病理结构性心脏病。这些受过训练的运动员的运动模式可能代表了一系列心脏的结构和生理上的重构，其特征表现为右心室增大导致QRS波变长和休息时右心室收缩功能的相对降低［10-11］。

上述分析表明，当左心电轴存在偏移，左心房变大，右心轴偏移，右心房增大和完全性RBBB，被认为是运动员的边缘性变异。对于无先天性心脏病或心源性猝死家族史的无症状运动员，这些单独发现或与其他公认的运动训练生理电模式并存的情况是运动员的适应现象，无需进行进一步评估。但是，存在一个以上的边缘性结果的心电图表现，使运动员处于异常类别，需要额外进行进一步的检查。

3 运动员心电图的异常表现

下文中心电图的异常表现不属于运动员由于科学训练所产生生理上的适应所出现的特征性表现，必须进一步进行其他心血管评估方案，以排除可能潜在的心脏疾病。对于心电图显示具有临床意义但不确定存在异常的运动员，在二次检查完成前，应考虑暂时限制其参与运动活动。

3.1 异常T波倒置

在前、外侧、下外侧或下部区域的两个或两个以上连续导联（不包括a-VR、Ⅲ和V1导联）中，深度为1mm的T波倒置（TWI）异常，应提示进一步对潜在结构性心脏病进行评估。异常的TWI和几种形式的结构性心脏病之间的关系已经有了充分的相关记录。下导联或侧导联的TWI在肥厚型心肌病（HCM）中很常见。而在没有一个完整的不完全性右束支阻滞（RBBB）的情况下，右心前导联（V1 到V3）或以上的TWI 在致心律失常性右室心肌病（ARVC）中是较为普遍的。

外侧或下外侧T波倒置：大量有关研究表明，在相当大比例的运动员中，外侧或下外侧导联中的TWI 与静止性心肌病的存在有关。TWI 影响侧导联（V5 至V6、I 和a-VL）应督促运动员做全面的心脏调查，以排除心肌病。如果通过超声心动图检查不能得出诊断，应使用“钆”造影的心脏磁共振成像（MRI）。心脏MRI可以更好地评估心肌肥厚，特别是左心室心尖和侧壁游离，也可能显示心肌延迟强化（LGE），这是一种提示心肌纤维化的非特异性标志物。如果没有条件进行心脏MRI，应考虑做超声心动图造影。在评估外侧或下外侧TWI 时，也可同时考虑运动心电图测试和动态心电图监测，特别是对于无LGE 的“灰色区”肥厚运动员（男性最大左室壁厚13～16mm），其中HCM的诊断仍不确定。在这种情况下，检查运动或动态心电图时所出现的室性心动过速可以支持运动员患有HCM，此标准在运动风险分级中有参考价值。对于心电图表现有外侧或下外侧TWI的运动员，即使初始评估正常，也需要定期随访并采取连续心脏成像检查，以监测心肌病变表型的发展。

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3.2 S-T段下移

虽然S-T 段下移在心肌病患者中很常见，但它不是运动训练所导致的特征性表现。检查运动员心电图时，如果发现两个或两个以上导联的S-T 段下移超过0.05mV（0.5mm）则有可能存在心脏活动的异常表现，需要加做其他检查以排除潜在的结构性心脏病。

超声心动图是判断S-T段下降的运动员是否存在潜在心肌病的最基本的办法。应根据超声心动图表现或临床症状考虑进行心脏MRI的必要性。

3.3 病理性Q波

一些病理疾病，包括HCM、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、浸润性心肌疾病、辅助通路和透壁性心肌梗死，可导致非典型导联中出现扩大的（深或宽）Q 波或非典型的意外Q 波［6］。病理性Q 波也可能是心脏导联放置错误，错误连接而导致的结果。据报道，大约有1%～2%的运动员患有病理Q 波，而且在男性和黑人运动员中的可能更高。对于无症状运动员，病理性Q 波在以前被定义为两个或多个导联的深度大于3mm或宽度大于40ms（Ⅲ和a-VR除外）。然而，在实际操作中，这一标准是心电图假阳性结果的常见来源，因训练而产生的生理性左心室肥厚（LVH）运动员和瘦小的青少年运动员可能会增加心前区电压而产生较深向下的Q波。采用Q/R比值，通过将Q波深度归一化到继续R波电压的程度，可以克服上述问题。因此，运动医学委员会修改了运动员病理性Q 波的定义，即在两个或更多连续导联（Ⅲ和a-VR除外）中持续时间为大于40ms或Q/R比值大于0.25。

心电图显示Q 波异常时，应进一步检查是否存在房室旁道。如果将病理Q 波单纯孤立表现在V1 至V2导联上，则应重新进行心电图检查，包括重新放置躯体四肢的各个导联，并确定导联安装的位置正确。如果病理性Q 波在两个或两个以上的持续导联中一直存在，应该采用进一步检查来排除可能存在的心肌病。然而，如果存在高度的临床疑问指数，应考虑加做额外的心脏MRI 以进行具体的评估。年龄30 岁及以上的运动员，怀疑有心肌梗死或冠状动脉疾病（CAD）的危险因素，应进行必要的心功能负荷测试。

3.4 完全性左束支阻滞

完全性左束支阻滞（LBBB）在体育参加者中的发生概率为1∶1000万，但完全性左束支阻滞在罹患缺血性心脏病患者中很常见。因此，完全性LBBB应该被认为是运动员的不正常心电图，需要进行全面的心血管系统的检查以排除可能存在的病理性心脏疾病。

完全性左束支阻滞会在检查心电图时被发现，需要进行全面的心肌疾病检查，加做超声心动图以及心脏MRI灌注检查。

3.5 心室预激

当一个辅助通路绕过房室结，导致心室传导异常（预兴奋），PR间期缩短，QRS变宽时，就会发生心室预激。在心电图上可明显显示，沃尔夫-帕金森-怀特综合征（WPW）定义为PR间期小于120ms，存在δ波，QRS持续时间大于120ms。每250名运动员中有1人会出现WPW。辅助通路的存在可使运动员容易出现猝死，因为房颤可通过辅助通路的快速传导导致心室衰竭。

在无症状运动员中，单独存在缩短的PR间期而不伴随有扩大的QRS波或δ波，认为是正常的生理适应，可不考虑进行进一步评估。心电图表现为WPW 则需要进一步评估传导旁路的不应期。当非侵入性的运动负荷测试开始，在较高的心率下出现突然、完全的心室预激丧失，表明存在着低风险的辅助通路。由于WPW与埃布斯坦氏异常和心肌病的相关性，也应考虑进行超声心动图检查。在静息心电图上，窦性心律时的间歇性预激表现也与低风险途径相一致，并可能避免了进行运动负荷测试的需要。如果无创检测不能确定低风险途径，应考虑进行电生理学研究来确定房颤期间最短的预激的RR 间期。如果最短的预激RR 间隔为250ms（240次/min），则认为辅助通路是高风险的，建议经导管消融。

3.6 重度窦性心动过缓以及房室传导阻滞

运动员表现窦性心动过缓或伴有PR 间期中度延长（200～399ms）是体育参加者运动性生理适应的生理表现。即便是在科学系统训练下的运动员中，静息心率30 次/分或PR 间隔400ms 被认为可能是正常的，但应该同时对心脏传导性疾病进行进一步的评估。

对运动员出现重度的窦性心动过缓或PR 间期显著增加的波形时，应采用其他的评估手段，具体内容包括评估对有氧活动的变时性表现，如现场跑步或爬楼梯。在这种情况下，运动测试有助于客观测量PR间期和心率对有氧运动的反应。如果运动后参加者心率增加幅度不明显，PR 间期短时间内正常表现，且无明显心肌缺血症状，则无需进一步测试。反之，如果心率没有增加或心电图显示PR间期没有适当缩短，以及运动员伴有心肌缺血等症状，或运动员有心脏病方面家族史，应进一步评估。根据测试者的具体表现情况，可进行超声心动图检测或佩戴动态心电图监测仪。

3.7 心室性心律异常

检查时若存在心室三联率、非持续性室性心动过速以及二联率等异常波形，需要进行进一步心血管检查。此类波形作为潜在心脏病理的标志，易导致运动员在训练或比赛时出现持续性室性心动过速，进而出现SCD。

如果发现室性心律失常，评估应包括彻底的家族史，超声心动图评估结构性心脏病，心脏MRI 评估ARVC或其他心肌病，动态心电图监测仪和运动心电图测试。根据这些检查结果，可能需要进一步的评估，包括电生理学研究或基因检测。

3.8 对30岁以上运动员的心电图考虑事项

在30 岁以上的运动员中，冠状动脉疾病（CAD）是导致SCD最常见的原因。此外，与二三十年前相比，如今的年长运动员可能更不健康，这增加了潜在的CAD的可能性［7］。虽然静息12 导联心电图对CAD 的敏感性较低，但一些心电图模式可提示潜在的CAD，如TWI、病理性Q波、S-T段压低，RBBB、r波递增不良、左心室前半阻滞和房颤。

对年龄超过30 周岁的运动员进行心电图检查的主要目的是甄别可能罹患冠心病的运动员，同时可增加其他心血管系统的检查方法。初步测试应包括运动负荷测试、静息超声心动图和传统的冠心病危险因素的评估。需要时，这种评估可以由冠状动脉CT血管造影或功能压力测试来进行补充。

3.9 有必要进行追踪评估的心电图模式

患有遗传性心肌病的运动员可能在显著的心肌病发生之前存在心电图异常。因此，心电图异常提示心肌病和最初临床评估正常的运动员，应在其竞技运动职业期间和之后跟踪调查，并辅以一系列相关评估手段。具体检查可根据个别运动员的训练比赛情况每年或每季度地进行。这些运动员可以被允许参加竞技体育运动，但不受纵向随访的限制。

4 结语

在对即将参加运动会的体育参加者实施精确的心电图分析时，需要强调对其所采用的训练方式和相关细节加以关注，这样才能区别其是否为生理性心电图表现以及是否存在心脏病理相关的异常心电图表现。运动参与者的具体心电图生理解释，以及心电图检查时可能存在的异常评估，国际统一判断标准的目的是提高运动参与者的心血管护理质量，以及维护运动员身心健康。随着相关学科不同数据的出现，对这些异常心电图指标的修订是有必要的，这可以提高运动人群心电图解释的准确性。