自我决定理论视角下心脏康复动机的影响因素及依从性结果的系统综述

徐阳阳，白雪梅

心脏康复是指促进健康生活方式、延缓或逆转心血管疾病进展的综合干预手段，用以确保病人生理、心理及社会功能恢复到最佳状态并促使他们回归社会[1]。它主要包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方[2]，其中运动处方是心脏康复的核心[3]。由此可知，心脏康复参与者在运动康复方面的依从性对于提高其健康是至关重要的。当前，国内外多项研究表明心脏康复在心血管疾病病人生活质量、心功能、心理状态等方面都是有益的[4-7]，但病人的依从性普遍不高[8-11]。而动机则被认为对提高心脏康复参与者的依从性有积极影响，如Rouleau等[12]的一项随机对照研究显示，对急性冠状动脉综合征病人进行动机性干预，能够提高其心脏康复的依从性。在几种动机理论中，自我决定理论(self-determination theory，SDT)在心脏康复领域被广泛应用。自我决定理论根据自主程度将动机划分为自主动机(识别，整合，内在动机)与控制动机(外在调节，内投)并以动机为核心将个人的积极或者消极行为与特定社会环境因素联系起来，三者关系为特定社会环境因素通过影响个人的基本心理需求(自主、能力及相关)来影响其动机进而导致积极或者消极的行为结果[13-15]。由此可知，在自我决定理论中，来自社会环境中的自主支持为自变量，基本心理需求与动机为中介变量，积极的认知、行为、心理健康等结果为因变量；动机的影响因素包括社会环境因素(间接因素)及三大基本心理需求满意度(直接因素)。因此，通过研究心脏康复动机的影响因素及依从性结果，心脏康复干预者能以此设计及实施干预措施，以提高心脏康复参与者的依从性。

1 资料与方法

1.1 文献纳入排除标准

1.1.1 文献纳入标准 ①研究类型：基于自我决定理论视角的定量或定性研究，侧重于影响因素、动机及心脏康复依从性的描述；②研究对象：进行心脏康复的心血管疾病病人；③结局指标：以锻炼量为主，如7 d体育活动量。

1.1.2 文献排除标准 ①无法获取全文；②数据无法转换。

1.2 文献检索策略 本研究确定3个检索策略概念，分别为“基于自我决定理论的动机”“自主支持、基本心理需求与结果”“心脏康复”。本研究检索中文和英文数据库中发表的文献。英文数据库包括Medline、Embase、CINHAL；中文数据库包括中国知网、万方、中国生物医学(CBM)数据库。检索文献库从建库到2021年1月17日。中文数据库检索词为“内在动机/外在动机/控制动机/自主动机/自我决定/自我决定理论/自我调节/SDT”“自主支持/自主需求/能力需求/相关需求/行为/认知/情绪/结果/结局”“心脏康复/心脏康复项目/心血管康复/心血管康复项目”。英文数据库检索词为“personal autonomy/motivation/intrinsic motivation/extrinsic motivation/controlled motivation/autonomous motivation/self determination/self determination theory/self regulation/SDT”“autonomy support/autonomy/competence/relatedness/behavior/cognition/emotions/outcome/consequence”“cardiac rehabilitation/cardiac rehabilitation program/cardiovascular rehabilitation /cardiovascular rehabilitation program”。检索途经为自由词检索和主题词检索相结合。检索过程由双人独立完成。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究人员独立筛选文献，如果对纳入文献有异议，则由第3名研究人员进行审核。资料提取的内容包括纳入文献作者、发表年份、国家、样本量、数据收集方式、数据分析方式、基于自我决定理论的心脏康复动机的影响因素及依从性结果三者之间的联系、质量等级。

1.4 文献质量评价 纳入文献的质量评价由2名研究者独立完成。根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[16]推荐的随机对照试验偏倚风险评估标准对纳入的随机对照试验性研究进行质量评价。该评估标准包括随机方法、分配隐藏、研究对象及干预者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报告可能性及其他方面偏倚情况七大方面。每项内容以偏倚风险低、偏倚风险高、不清楚进行评估。完全符合以上标准的研究表明其偏倚可能性小，质量等级为A；部分符合以上标准的研究表明其偏倚可能性中等，质量等级为B；完全不符合以上标准的研究表明其偏倚可能性大，质量等级为C。根据流行病学研究报告声明(STROBE Statement)(可用于队列、病例对照和横断面研究)对纳入的观察性研究进行质量评价。STROBE Statement[17]中包括题目和摘要、引言、方法、结果、讨论和其他信息六大部分，共列出22项条目清单和要求。纳入评估的观察性研究均需进行STROBE评分(每项1分，最多22分)，STROBE评分低于11分的研究需排除[18]。

1.5 分析方法 本研究采用定性分析方法，系统归纳描述纳入文献的信息。主要内容为两部分。第一部分为纳入文献的基本情况，包括样本量、研究对象的年龄分布、研究对象的性别比例、研究设计、研究质量评分；第二部分为基于自我决定理论，对心脏康复动机的影响因素及依从性结果进行描述。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照文献检索策略检索出文献共1 164篇，中文文献661篇，英文文献503篇。去除重复文献后纳入文献987篇，中文文献659篇，英文文献328篇。初步阅读完标题、摘要及纳排标准后纳入文献31篇，中文文献3篇，英文文献28篇。阅读完全文后纳入文献5篇[19-23]，均为英文文献。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价结果 总共纳入5篇文献，纳入文献均为英文文献。纳入样本量为937例。研究对象的年龄为56～65岁，平均年龄为61.85岁。纳入的研究对象中，男性占75%，女性占25%。4篇文献为具有横断面及前瞻性设计的描述性研究，1篇文献为随机对照试验性研究。4篇描述性研究的STROBE评分为14～16分，平均得分为14.75分；1篇随机对照试验性研究部分符合随机对照试验偏倚风险评估标准，质量等级为B。具体纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1。

2.3 心脏康复动机的影响因素及依从性结果

2.3.1 直接影响因素(心脏康复环境) 1项研究表明心脏康复环境期间，干预者提供的感知自主性支持与参与者的自主动机呈正相关，与控制动机无关[21]。

2.3.2 间接影响因素(心理需求满意度) 自主需求满意度方面，2项研究表明心脏康复期间，参与者自主需求满意度负向预测无动机及外在调节，正向预测内在动机且与RAI呈正相关[19,22]；能力需求满意度方面，2项研究表明心脏康复期间，参与者能力需求满意度与RAI呈正相关且能正向预测内在动机、RAI[19,22]；相关需求方面，2项研究表明心脏康复期间，参与者相关需求满意度正向预测识别调节，与RAI没有显著相关性[19,22]。

2.3.3 依从性结果 5项研究表明了心脏康复参与者的动机对其心脏康复依从性的意义[19-23]。心脏康复期间(12周)参与者的内在动机正面预测了其从退出心脏康复后6个月内习惯性体力活动变化[19]。心脏康复期间(24个月)具有更高和稳定水平的自我决定动机(识别、整合及内在动机)的参与者维持其运动水平的概率更大[20]。心脏康复期间参与者的自主动机与其退出心脏康复后1周内的平均运动时间及总运动量呈正相关并且正向预测1周运动量，而控制动机与运动量无关[21]。心脏康复期间(6周)参与者的RAI与运动行为呈正相关并且正向预测其退出心脏康复后第3周、第6周的运动变化[22]。心脏康复期间(4周)参与者的自主动机能够正向预测其从心脏康复开始至随访2年内运动总量及强度，控制动机与运动总量及强度无关[23]。

2.4 讨论

2.4.1 心脏康复方案不同 本研究以自我决定理论的角度探讨心脏康复中的动机，但该心脏康复背景仅限于有监督、有干预的以运动为主的心脏康复方案，不包括康复参与者自行进行的康复运动。由于每个国家及地区的心脏康复指南不尽相同，如欧洲心血管预防和康复协会指出心脏康复中运动处方的运动类型为有氧耐力培训(散步、慢跑、骑自行车、游泳等)，每周≥3次(最好6次或7次)，每次≥20～30 min，康复周期为2～16周[24]。因此，该研究纳入文献中的心脏康复计划在内容和周期方面有所不同。

2.4.2 心理需求满意度和心脏康复环境能够预测心脏康复动机 本研究结果显示，动机是由心脏康复参与者的心理需求满意度及心脏康复环境预测的。首先是心理需求满意度与动机的关系。能力需求、自主需求满意度与自主动机呈正相关，并能正向预测自主动机[19,22]，这与之前的研究结果一致[13,25]。相关需求满意度与自主动机的关系在纳入的2篇文献中有不同的结论，Rahman等[19]的研究显示相关需求满意度正向预测识别调节，Mildestvedt等[23]的研究显示相关满意度需求与自主动机无显著相关性。后者结果虽与Ryan等[13]的研究结果不一致，但与Wilson等[26]的研究结果一致，即相关需求满意度与已经过运动调整后的心脏康复参与者的动机无关。其次是心脏康复环境与动机的关系。心脏康复干预者提供的自主性支持与参与者的自主动机呈正相关[21]，这与之前的研究结果相一致[13,27]。最后是心脏康复环境与心理需求满意度的关系。没有相关研究测试心脏康复背景下参与者的心理需求与自主性环境的关系。因此，在心脏康复期间，干预者为参与者提供一个支持自主的环境或者满足参与者能力、自主的需求都可能会增强其自主动机。

2.4.3 心脏康复动机能够预测依从性结果 自我决定理论指出，自主动机与积极的结果相关，控制动机则与消极的结果相关[28]。这与本研究的结果相一致，自主动机与心脏康复依从性呈正相关并且能够正向预测心脏康复依从性[19-23]，控制动机与心脏康复依从性无关[21,23]。

对心脏康复依从性，不论是在有干预、有监督的心脏康复期间还是退出心脏康复自行运动期间，参与者的自主动机水平越高，其维持运动即心脏康复依从性的可能性越大[19-23]。这一发现与Teixeira等[28]在运动领域中自我决定动机与运动维持情况的研究结果相一致。同时该发现也证实了心脏康复参与者更高的自主动机水平不仅对其心脏康复期间的运动维持能力有积极影响，更重要的是，对其退出有监督的心脏康复方案后短期或者长期的运动维持情况也有积极影响，这与Ryan等[13]的研究结果相一致。

2.4.4 国内心脏病病人的心脏康复需求及心脏康复环境现状 当前国内心脏病病人的心脏康复需求水平较低，且心脏康复环境并不乐观，王品晓等[29]对60例心脏病病人心脏康复需求进行调查时发现10%的病人愿意参与心脏康复运动，41.67%的病人愿意接受心脏康复，46.67%的病人希望得到更多关于心脏康复的专业指导，76.67%的病人希望得到家人的支持，86.67%的病人希望健康回归正常的工作和生活。同时心脏康复需长期坚持才有益于病人病情改善，我国《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[30]建议心脏康复的运动康复次数为36次，不低于25次，每次持续30～90 min，共3个月。除此之外，孟佳等[31]的心脏康复动机的相关性研究指出在实施心脏康复计划过程中，将促进病人参与心脏康复的动机因素考虑在内，可以增加心脏康复目标实现的机会。本研究结果显示心脏康复参与者的动机受到心脏康复环境及心理需求满意度的影响，且动机影响其康复依从性。因此，我国临床医务工作者需为心脏康复参与者提供较好的心脏康复环境及增加其心理需求满意度以增强其自主动机进而提高其运动康复持久性。

2.4.5 局限性 虽然本研究对国内外符合纳入标准的文献进行了全面、系统的评价并得出了相关结论，但还存在不足：①在纳入的文献中由于各地的心脏康复标准不同，参与者无法接受同样的心脏康复训练，这可能存在心脏康复效果偏差；②由于纳入本研究的文献存在方法学异质性，无法对结果进行Meta分析，这可能会降低本研究结论的论证强度；③在纳入的文献中其所使用评估研究对象的自我决定动机、心理需求满意度及心脏康复依从性的工具及标准不一致，这将影响心脏康复动机、影响因素及依从性结果。

3 结论

通过增强心脏康复参与者在心脏康复期间的自主支持、能力需求满意度及自主需求满意度，动机自主水平能得到提升。动机的自主性越强，心脏康复参与者在有监督的心脏康复期间或者退出心脏康复方案后进行的短期或者长期运动维持情况方面更持久即心脏康复依从性更好。因此，在心脏康复期间，干预者可以为参与者提供具有自主支持的康复环境或者满足参与者在康复期间的能力、自主的需求来提高参与者动机的自主水平，从而提高参与者的心脏康复依从性。