尤建良治疗乳腺癌术后淋巴结水肿经验※

吕 娜,周留勇,尤建良

(1.南京中医药大学,江苏 南京 210023;2.江苏省无锡市中医医院,江苏 无锡 214071)

乳腺癌已成为中国乃至全球女性常见的恶性肿瘤之一。世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球最新癌症数据显示,全球乳腺癌的新发病例高达226万例,已超越肺癌成为全球发病率最高的恶性肿瘤[1]。1990—2019年中国女性乳腺癌粗发病率从14.14/10万升至52.81/10万,粗死亡率从7.22/10万升至13.40/10万,乳腺癌标化发病率总体呈上升趋势[2]。乳腺癌已成为严重危害我国女性身心健康的恶性肿瘤,近年来乳腺癌术后上肢淋巴结水肿的发生率呈下降趋势,但依然有相当数量的患者由于乳腺癌根治术和术后的放疗、化疗,从而继发上肢淋巴结水肿[3-4]。水肿一旦发生,较难逆转,在没有合理干预的情况下,水肿会反复持续并加重,通常表现为患肢肿胀、疼痛、活动受限,严重影响患者身心健康,使其生活质量显著下降。术后上肢淋巴结水肿一旦发生,常反复发作,难以痊愈,传统疗法对其往往束手无策[5]。

尤建良教授(下称“尤师”)是无锡市中医医院肿瘤科主任,主任医师,南京中医药大学硕士研究生导师,中国中医药学会肿瘤分会常务委员,江苏省名中医,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,师承著名肿瘤专家赵景芳主任医师。尤师从医30余载,精通控制各种肿瘤、医治各种肿瘤术后并发症,且在乳腺癌及其术后并发症的治疗方面有独特的见解。笔者曾有幸侍诊,受益匪浅,现将其治疗乳腺癌术后上肢淋巴结水肿的临床经验总结如下,以供诸位同参。

1 病因病机

乳腺癌术后上肢淋巴结水肿属中医“水肿”“脉痹”范畴。临床认为,本病是由淋巴清扫手术切除腋窝、锁骨下淋巴结后,淋巴液回流受阻并在肢体软组织内积聚导致。中医认为,皮下筋脉间水湿停留属于广义“痰饮”中的“溢饮”范畴。癌肿复发为有形实邪,转移并阻滞经脉与络脉,阻碍气机运行,导致血瘀水停,发为水肿。肿核、瘰疬转移属中医“痰”之范畴。本病的形成不外乎虚、瘀、痰湿3个因素,且其互为因果,相互影响。尤师认为乳腺癌根治术会严重损伤人体脉络,消耗人体气血,从而导致气虚血亏,再加术后通常需要通过放疗、化疗以控制病情,进一步损伤元气,元气亏虚则无力推动血液运行,即气血运行功能失常;而气血运行不畅,则血滞脉中,化为瘀血,同时瘀血又将阻碍气机运行,又加重血亏[6]。气滞与血瘀,二者互为影响,日久必将影响津液运行,使津液滞留皮下,进而使肢体肿大。正如《金匮要略》所云“血不利则为水”。王清任《医林改错》亦言:“若元气一亏,经络自然空虚,有空虚之隙,难免其气向一边归并。”因此,尤师认为气滞血瘀、水湿内停是乳腺癌术后淋巴结水肿发病的主要病因病机。

2 临证辨治特色

乳腺癌术后上肢淋巴结水肿常见的病理机制是水湿停滞,这是一个复杂的过程。从津液学说的角度分析,津液的代谢过程是先由胃摄入,再通过肺之宣发肃降、肾之气化、脾之运化,四者共同作用后,以三焦为桥梁,输送至身体各处。尤师认为,肺主通调水道、肾主一身之水,脾居中焦,为上下之枢纽,同时脾能制水,脾健则可利水,培土生金,所以肺乃通调,进而肾中精气的蒸腾气化便水到渠成,如此共同作用,形成人体的津液代谢。因此,发挥中焦的枢纽作用对治疗乳腺癌术后上肢淋巴结水肿有非常重要的意义。脾胃乃后天之本,气血生化之源,得胃气生,失胃气则死。脾胃运化水谷精微功能正常则气血充足,正气旺盛,邪不可干,故尤师用药多平和,少用峻猛苦寒及滋腻之品,意在固护脾胃之气。临床遣方喜用鸡内金、山楂、党参、茯苓、麸炒白术、怀山药、麦芽、神曲等药以理气健脾、消食健胃,并用补中益气之大枣、益气补脾之甘草以调和诸药,旨在避免苦寒之品败胃,以及因疾病或服药引起胃纳不佳。

皮下筋脉间水湿停留即“溢饮”的治疗可遵“痰饮”治则:当予温药和之,苓桂术甘汤主之。尤师认为“痰核”“瘰疬”当治以化痰散结,同时应注重虫类药的使用,如僵蚕、全蝎、地龙等,将之与化瘀利湿药配伍,对治疗因渗积瘀滞所致之水疗效颇好,同时对肿瘤复发转移导致的乳腺癌术后上肢淋巴结水肿有消肿解毒散结的作用。更重要的是,虫类药有搜风剔邪之功,可使“血无凝著,气可宣通”[6],配合苓桂术甘汤,可以祛痰核,消瘰疬。此外,尤师在遣方用药时根据患者的症情、病情发展,多配伍其他抗癌药使用,如鳖甲滋阴潜阳、软坚散结,山慈菇清热解毒、消肿散结,浙贝母泄热散结,夏枯草、玄参等清热解毒、软坚散结,红豆杉温肾通经、防癌抗癌,墓头回、龙葵、白英解毒抗癌。

尤师结合自身经验,根据不同病因将乳腺癌术后上肢淋巴结水肿分为3种证型进行论治。①气血亏虚。与手术创伤直接相关的上肢水肿,多属气血亏虚。治疗当以补气活血、利水消肿通脉为主。尤师常用大剂量黄芪补气通络,剂量通常达30 g;“诸湿肿满皆属于脾”,补土以制水,故配伍白术、山药健脾益气以消水。赤芍、红花、三七活血化瘀,同时配炙当归、首乌藤、熟地黄、墨旱莲补益阴血、活血补血,再以桂枝、桑枝、细辛通经脉。诸药合用,共建其功。②肝郁脾虚。化疗药物多属苦寒之品,常有败胃之恶,因此与化疗不良反应相关的上肢水肿多辨证为脾胃虚弱,兼有情志失调者可归属于肝郁脾虚[7]。尤师认为两者互存相通,常难以细分,故而合一为述,治疗当以疏肝健脾、利水消肿为基本大法。尤师常以柴胡、枳壳、陈皮、山楂等疏肝理气,配白术、白芍等健脾柔肝,辅以苍术、乌药燥湿,以桂枝温经通阳。若兼有恶心、呕吐,则辅以枇杷叶、姜半夏、旋覆花、生姜等温调胃气以降逆止呕。③气阴两虚。放疗属热毒,与放疗不良反应相关的上肢水肿患者往往气阴耗伤,多辨为气阴两虚。治疗时,以沙参养阴清热,麦冬养阴生津,黄精补气养阴,同时辅以白花蛇舌草、半枝莲等清解热毒、抗癌散结。诸药合用,以达益气养阴、清热抗癌的目的。

3 中西医结合,疗效更佳

尤师在临床上常将中医疗法与西药配合用于治疗乳腺癌术后上肢水肿,意在中西合璧,取长补短。如中药联合利尿药如呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯可以迅速减轻水肿;与具有促进淋巴回流、改善动静脉血流、降低静脉压、降低毛细血管通透性等作用的迈之灵、七叶皂苷钠等药合用,能发挥持久抗水肿作用。

4 重视辅助疗法

尤师常鼓励患者尽早进行辅助治疗及功能锻炼。手法辅助及功能锻炼对于肿瘤术后患者上肢水肿的发生往往能起到一定的预防作用,亦有助于延缓病程的发展。如三棱针针刺放血辅以拔罐,对于乳腺癌上肢水肿有一定疗效;局部艾灸可温经通络,促进淋巴回流,因此局部艾灸对缓解患者病情亦有一定效果。在功能锻炼中,患者应注意保护患肢,关注卫生情况,防止感染的发生,同时避免使用患肢持重物或使患肢处于受压状态使其受伤;在卧床休息时则应尽可能地抬高患肢,以便改善血液、淋巴回流,同时,应适当地进行相关的简易运动。

5 重视患者心理健康

由于乳腺癌根治术的特殊性,术后患者往往都有不同程度的心理障碍,而开朗乐观积极的心态有利于疾病的康复,因此,心理疏导是治疗方案中必不可少的组成部分。每例患者的心理障碍往往不尽相同,因而必须在了解患者心理的情况下进行个体化疏导,包括细心耐心地阐述疾病的病因病情以消除患者对疾病的恐惧,从患者的角度出发,有针对性地降低患者的精神压力,或者通过鼓励、分享好转病案等方式树立患者战胜疾病、恢复健康的信心;同时嘱患者保持良好的作息习惯,清淡饮食的同时也要兼顾营养的全面均衡,少食多餐,降低脾胃负担。患者恢复到一定程度后,可以在专业人员的指导及家属的陪同下进行适当锻炼,但不能过度以致劳累。上述指导可增强患者战胜病魔的信心,对恢复患者身心健康具有重要作用,这也是尤师心身整体治疗观的体现。

6 典型病案

患者,女,63岁,因“左乳腺癌术后1年余,左上肢肿胀不适伴乏力1个月”于2021年8月23日初诊。患者近1个月左上肢肿胀不适,时感乏力,情志不畅,善太息,不欲饮食,大便顺,小便黄,夜寐尚可,舌淡红,苔薄黄,脉细。患者2020年6月因发现左乳肿块就诊于无锡市某医院,乳房B超提示右侧乳腺乳晕旁7点钟方位实性结节伴微钙化,乳腺影响报告数据系统(BI-RADS)分级5级,遂于2020年7月2日于该院行全麻下左乳腺癌改良根治术。术后病理结果显示:(左)乳腺浸润性导管癌Ⅱ～Ⅲ级,局部为浸润性微乳头状癌(约20%),直径1.2 cm。乳头乳晕未见肿瘤侵犯,基底切缘未见肿瘤残留,腋窝淋巴结见肿瘤转移(2/26)。免疫组化结果显示:雌激素受体(ER)95%阳性(+),孕激素受体(PR)5%阳性(+),基因P53阳性(+),人表皮生长因子受体2(CerbB-2)弱阳性(±),血管内皮生长因子(VEGF)阳性(+),核蛋白Ki-67 30%阳性(+),雄激素受体(AR)阳性(+),细胞角蛋白CK5/6阴性(-),上皮膜抗原(EMA)局部阳性(+),呈内外倒置现象。术后行化疗(环磷酰胺0.8 g+表柔比星180 mg)5个疗程,后至无锡市某二级甲等医院放疗1个疗程(具体不详)。既往史:患者既往有高血压病病史10余年,血压最高180/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),目前口服氨氯地平片,血压控制尚可;有2型糖尿病病史5年,口服格列齐特控制血糖;否认其他内科病史,否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。2020年曾于无锡市某医院行左乳腺癌改良根治术,否认其他手术及外伤史,否认药物及食物过敏史,否认输血史。疫苗接种情况不详。

体格检查:神志清,精神疲,发育正常,营养中等,查体合作。皮肤黏膜未见黄染及瘀斑、瘀点,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,巩膜无黄染,口唇无紫绀,咽部无充血。颈软,气管居中,甲状腺无压痛及肿大。左乳缺如,左胸壁手术瘢痕愈合良好,右乳外观正常,未及肿块及压痛,左上肢中度肿胀。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲征阴性,移动性浊音未叩及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音不亢进。脊柱、四肢无畸形,活动度正常,双下肢无水肿。感觉无异常,共济运动正常。生理反应存在,病理反射未引出。辅助检查:胸部CT平扫结果显示,两肺微小结节,左肺上叶少许条索影,左上胸膜增厚,动脉粥样硬化改变,左乳腺癌术后改变,脂肪肝。

西医诊断:左乳腺癌术化疗后,高血压病3级,2型糖尿病。中医诊断:乳岩(肝郁脾虚)。治法:疏肝健脾,利水消肿。处方:米炒党参、麸炒白术、茯苓、麸炒山药、茯神、姜半夏、枳壳、陈皮、枇杷叶、焦稻芽、焦麦芽、莱菔子、僵蚕、地龙、白花蛇舌草、黄芩片、半枝莲各10 g,麸炒薏苡仁30 g,春柴胡、炙甘草各6 g,泽泻20 g,14剂。每日1剂,水煎400 m L,每日两次。2021年9月13日二诊:患者服药后乏力稍减,左上肢仍肿胀,胃纳一般,大便顺,小便黄,夜寐欠安,多梦易醒,舌淡红,苔薄白腻,脉细。处方:原方去山药,加炒酸枣仁、防己、车前子(包煎)各10 g,龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g,14剂,煎服法同前。2021年10月1日三诊:患者上肢肿胀渐消,胃纳可,二便顺,夜寐不安,多梦易醒,舌淡红,苔薄白腻,脉细。处方:在二诊方基础上去白花蛇舌草,改为姜黄10 g,加知母、首乌藤各10 g,14剂,煎服法同前。2022年1月8日四诊:患者左上肢肿胀显著好转,睡眠渐佳,腰酸背痛,放射至下肢,舌淡红,苔薄白腻,脉细。处方:在三诊方基础上去首乌藤,加独活、怀牛膝各10 g,14剂,煎服法同前。患者服用半个月余,腰酸、背痛等症状基本消失。

按语:本案患者为老年女性,初诊时,患者为化疗后,全身乏力,左上肢水肿,食欲不振,时有恶心呕吐,治疗以疏肝健脾、利水消肿为基本大法,以经验方(六君子汤加春柴胡、枳壳、泽泻、焦稻芽、焦麦芽、僵蚕、地龙、半枝莲)为基础方随证加减。方中米炒党参、麸炒白术、茯苓、麸炒山药、麸炒薏苡仁、陈皮及姜半夏合六君子汤方义可益气健脾化痰,其中茯苓又可配合茯神、泽泻利水消肿,春柴胡、枳壳等以疏肝理气、调节情志,焦稻芽、焦麦芽、莱菔子以调理脾胃,即“治疗水肿优先通脾胃枢纽”,与尤师的理念暗合。另辅以枇杷叶、姜半夏等温和胃气、降逆止呕,缓解患者恶心呕吐等化疗后不良反应;僵蚕、地龙为虫药,其性走窜,可消癥散结,同时软化水肿患肢中的瘢痕组织,以加速消散皮下之水;黄芩、白花蛇舌草、半枝莲等清解热毒、抗癌散结;甘草调和诸药药性。诸药合用,共奏疏肝健脾、利水消肿之功。二诊时,患者夜寐欠安,多梦易醒,去山药,加酸枣仁、龙骨、牡蛎等镇惊安神。三诊时,患者上肢水肿渐消,胃纳可,但仍夜寐不安,多梦易醒,故去白花蛇舌草,改为姜黄清热散结,加知母滋阴,首乌藤安神。四诊时,患者左上肢肿胀显著改善,睡眠渐佳,但腰背及下肢酸痛,故去首乌藤,加怀牛膝、独活以补肝肾、强筋骨。随访患者腰背酸痛症状基本消失。尤师在临床上根据患者不同时期的症状表现,灵活遣方用药,缓解了患者的症情,取得了较好疗效。

7 小结

乳腺癌术后上肢淋巴结水肿是乳腺癌术后常见并发症,显著降低患者的生活水平,影响其身心健康。尤师从医30余年,精通数百种中药的灵活运用,重视发挥中焦的枢纽作用,同时配合西药与心理疏导,治疗乳腺癌术后上肢淋巴结水肿有明显疗效。