基于LBL-CBL-PBL-RBL“四轨并驱”的住培教学管理模式探讨

郑艳 曹雅蕾 刘成玉

[摘要]青岛市中医医院作为山东省首批国家级中医住院医师规范化培训（住培）基地，承担着中医（中西医结合）住培、中医全科住培、专业硕士研究生规范化培训工作。基于LBL-CBL-PBL-RBL“四轨并驱”的住培教学管理模式，我院以教学为基础，以问题为导向，以临床案例为辅助，以资源为支撑，突出理论知识、实践能力与创新意识的综合培养，实现了从知识型向应用能力型培训模式的转变。本文围绕强化教学过程管理，对住院医师规范培养模式进行深入探讨。

[关键词] 实习医师和住院医师职务;规范化培训;教学方法

[中图分类号] G642

[文献标志码] A

[文章编号] 2096-5532（2022）01-0141-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.018

青岛市中医医院（青岛大学附属青岛市海慈医院）作为山东省首批国家级中医住院医师规范化培训（住培）基地，于2014年12月正式招生，2015年6月正式启动中医（中西医结合）住培、中医全科住培、专业硕士（专硕）研究生规范化培训（规培）工作。截至2019年12月，基地共招收各类规培学员603名，现仍有在培学员252名。在中医住培实施过程中，我院根据国家政策以及培训大纲要求，不断完善各项培训制度与措施，提出了LBL-CBL-PBL-RBL“四轨并驱”的住培教学管理模式，即以授课为导向的教学法LBL（Lecture-Based Learning）、以案例为导向的教学法CBL（Case-Based Learning）和以问题为导向的教学法PBL（Problem-Based Learning）、以资源为导向的教学法RBL（Research-Based Learning）协同教学模式，实现以教学为基础，以问题为导向，以临床案例为核心，以协同教学为保障，突出理论知识、临床能力与创新意识的综合培养，实现从知识型向应用能力型培养模式的转变[1]。前两种教学模式是以带教老师为中心，后两种教学模式是以学员为中心，4种教学模式的相互融合将充分发挥各自的优点，相互补充，使教学成效达到最优。4种教学模式的运行有助于调动学员自主学习的兴趣和积极性，提升学员的学习能力和创造力，增进带教老师与规培学员的交流、沟通与合作，符合知识经济和网络信息时代对住培学员的培训管理要求[2]。本文围绕强化教学过程管理，对住院医师规范培养模式进行深入探讨。

1 “四轨并驱”教学模式的實践

1.1 以教学为基础的LBL模式，强化师资队伍建设，优化规培教学质量

根据国家规培大纲要求，我院教育培训科（住培办）制定了详细的培训方案，实施以教学为基础的LBL学习模式——以临床带教授课、住培学员听课为主的传统教学模式。该模式以带教老师为中心，强调对带教老师培训及考核的严格性。

本住培基地强化师资“入门”环节，严格遵守师资遴选基本条件，规范选拔流程，通过中医理论考试、说课实操评议等考核环节，使所有带教老师竞聘上岗。强化师资岗前培训，对带教老师的教学行为、教学内容、工作成效提出具体要求，不定期组织全市范围中医住培带教师资培训班，并外派骨干师资赴北京、广州、南京、西安等地参加多层次多渠道的培训学习，完成师资培训全覆盖。通过学员评价和医院考核，实现带教老师的优胜劣汰，优化规培工作教学质量。

本住培基地从理论培训、技能培训、基础教学、临床接诊培训等多方面入手，对学员进行全方位教学。根据不同层级培训学员对应不同的教学培训目标建立多层次理论培训体系，注重学员的中医思维能力培养。轮转科室进行相关专业培训，完成教学大纲所安排的教学任务，住培办组织“名医面对面”“博士讲堂”等精品课堂，夯实学员理论基础。实践技能是临床医师进行日常诊疗的必备技能，本住培基地采用岗前基本技能培训、轮转科室责任制实践技能操作带教、住培办小班制特色技术实训的“三位一体”教学方式，培养学员的临床实践能力。教学考核是为了验证学员轮转学习的成果，在日常临床工作中不定时穿插进行教学与考核，统一出科考核形式，对轮转学员的阶段性学习进行综合评价。强调住培工作的过程管理、痕迹管理，强化阶段考核、专项考核，对整个培训实行双向评估制度，并及时反馈，不断改进、提高培训质量。

除常规传统授课模式外，本住培基地顺应信息化、数字化教学管理创新趋势，灵活运用各种辅助工具教学，尤其面对此次新冠肺炎疫情的重大突发公共卫生事件，本住培基地积极响应国家“停课不停教，停课不停学”的号召，适时调整教学培训方法及形式，充分利用手机程序、网络软件等通讯平台进行直播教学，做到“工作不乱，培训不断”，以新颖的形式、丰富的内容，有条不紊地开展住培工作[3]。

1.2 以临床案例为核心的CBL模式，规范教学查房行为，培养学员中医临床思维

本住培基地将CBL的案例教学模式运用于临床教学查房中，以临床案例为基础，引导并启发学员展开问题探讨，提高学员的临床实践工作能力。教学查房是指在临床带教老师组织下，通过师生互动的模式，以真实病例为教授内容并行归纳总结的临床教学活动，是临床医学知识传授的一种重要的方法。此方法选择有一定典型性或便于对某一症候群进行分析的病例，有助于学员在教学查房结束后对该疾病的具体掌握。明确教学重点并体现出基本理论、基本知识、基本技能，是教学查房完成的前提，带教老师要做好查房前的准备工作，包括病人、病历、检查器具及教具的准备，并要求学员复习查房的内容（病历、相关理论知识、相关技能等）。在老师的组织下，学员进行汇报病史、查体、辅助检查结果判读、诊断和治疗等，教师指导及纠正学员的不足并做好教学查房后小结工作，以此培养、提高学员的临床工作能力。

在住培教学过程中，强调技术能力及个人诊疗水平的培养。教学查房是对学员整体素质的考验，需要学员的平素学习积累。在轮转学习中对学员实行住培医师负责制的管床学习，即由带教老师帮助辅导学员如何对一名病人进行由临床接诊、查房、下医嘱直到病人出院的管床学习，在管床的临床实践中能够潜移默化地提升学员的业务水平，使其理论基础更加夯实，实践技能得到充分运用，为今后具备处理复杂疑难问题的能力奠定基础[4]。

1.3 以问题为导向的PBL模式，贯穿病例讨论教学，激发学员主动参与意识

与传统教学的先学习理论知识再解决实际问题的模式所不同，问题驱动教学法以学员为主体、以专业领域内的问题为学习起点，并以问题为核心规划学习内容，让学员围绕问题寻求解决方案。我们将该学习模式应用于临床病例讨论，提高学员在教学过程中的参与意识和主动性，活跃学员思维，激发学员的求知欲。

将PBL模式运用于病例讨论，体现了以学员为主体、带教老师为主导的模式特点[5]。抗疫期间，我们选取具有心电图异常表现的典型临床案例成功开展了心电图线上病例讨论。为学员提供的心电图学习材料中包含病人病史、体格检查、辅助检查等全套病历资料。学员们课余熟悉病情，查阅相关资料，准备病历摘要，根据此病例心电图与正常心电图的区别，研读分析后提出问题，书写讨论提纲，作出心电图初步诊断。学员的一切学习内容都是以该问题为主轴进行架构，带教老师根据病例的具体内容对病例进行完善并结合病例引导学员围绕该问题展开讨论。该问题既要符合学员的认知程度，还要具有悬念，从而激发学员的兴趣和好奇心。讨论时将学员平均划分为几组，由带教老师指定小组内任意一位学员发言，其余同学做补充说明。通过学员之间的激烈讨论，将学习置于实际的、复杂的问题情境中，帮助学员掌握知识、夯实基础，在解决问题的过程中学习和掌握心电图的相关概念、原理，带教老师真实感受学员的所思所想，随时掌握各种情况。教师对学员学习过程中的每个环节进行反思、总结，评判是否达到了预期的目标，关注学员的表现和收获，同时反思在教学策略中的不足，提出改进方案，优化流程，从而提高学员的参与度，使学员自我学习、综合分析和思维创新的能力得到大幅度提升。讨论结束后由带教老师给小组内的每一位学员打分，完成本次教学任务。该教学模式获得带教老师及学员的广泛好评，取得良好的学习效果。

将以问题为导向的PBL模式应用于病例讨论，能培养学员缜密的逻辑思维能力、敏锐的观察能力、良好的语言表达能力和解决临床问题的能力。该模式的实践运用，营造了带教老师和学员良好的沟通氛围，拉近了师生距离，互帮互助也提升了学员的学习积极性。疫情肆虐下，诸如此类的在线PBL模式可以作为一种更为常态化的学习模式与线下PBL互为补充[6]。

1.4 以协同教学为保障的RBL模式，明确个人学习目标，提升学员自主学习能力

RBL教学模式包括以资源为基础的学习和以研究为基础的学习，是一种以探究未知问题为基础，设计性综合性实验为载体，构建开放式、学员主动参与的教学模式。不同于傳统教学，该模式教学旨在以协同教学为保障，通过充分利用多方资源，调动学员的学习主动性、积极性和创造性来提高其发现问题、分析问题和解决问题的能力，提高学员自学能力和实践能力，培养学员的科学思维和创新意识[7]。

此模式要求学员制定自主学习总目标，即通过最终的全国住培结业考核。学员在报名结业考核前需完成第一阶段和第二阶段的轮转学习，第一阶段进行内科、外科、妇科、儿科、骨伤、针灸等的全面轮转学习，第二阶段将根据科室、学员个人意愿进行双选，最终决定安排学员进行固定科室的学习。在实现总目标过程中，学员还可将其划分成阶段性目标，或者更细分为分目标。

本住培基地实施医院、教研室、专业科室三级协同教学管理体系，落实工作责任，规范住培教学行为。住培办负责学员国家法律法规、医疗核心制度、医疗纠纷防范、人文知识、科研能力提升、心理健康等多个方面培训，开展“名医面对面”等精品教学，提升学员综合能力。各教研室对国家培训大纲中明确要求的临床技能培训项目进行重点内容分工，如内科学教研室负责中医思维训练、体格检查训练，外科学教研室负责无菌术、穿刺术、固定包扎术等项目培训，针推教研室负责针灸、推拿、拔罐等非药物疗法培训。各专业科室成立教学小组，按照分层教学计划，组织学员开展科室小讲座、教学查房、病例讨论、技能操作培训，鼓励学员进行独立临床实践。

本住培基地实行一主多辅的“双导师制”，师承指导老师负责学员3年培训期间工作、学习和生活的指导工作，临床带教老师负责学员轮转到专业科室的临床教学工作。采用办公室邮箱、微信群、规培意见箱等多途径进行学员、带教老师与基地之间的沟通交流，不定期召开学员座谈会，以增强学员凝聚力，维持协同教学系统的稳态。

本住培基地注重学员的中医思维能力培养，建立了“山海岐黄”“学海无涯”等各类学习群组，组织学员开展病例讨论及经典学习探讨，加强住培学员的中医临床思维能力训练。组织学员参加名中医专家门诊临证教学，让学员领略、学习名医的诊疗方法和辨证思路，这对培养学员的中医临床思维起到了很好的示范作用。鼓励学员建立“三真中医学社”“中医养生科普互动群”“病案分享会”等，为住培学员搭建属于学员自己的中医学习、宣传平台，将中医经典理论学习与临床实践有机地结合起来。

本住培基地通过自我制定学习目标、自我监督的模式，结合临床带教老师的监督管理以及住培办的统一培训监管，使得住院医师在培训过程中的自主学习能力得以提升。

2 “四轨并驱”的教学模式实践效果

“四轨并驱”教学模式实践以来，我院住培学员在理论学习、技能操作、临床接诊、病历书写等方面，特别是中医临床思维、操作技能、创新思维、团队精神、医德医风、表达能力及医患沟通能力等综合实力都有明显提高[8]。另外，“四轨并驱”教学模式的实践使得教学更加生动、有趣，学员能够灵活运用所学知识解决临床实际问题，同时在思考学习、交互学习、合作学习和实践学习过程中提升了学员独立思考和主动探索的能力[9-10]。对于医院而言，在“四轨并驱”教学模式实践过程中将规培落于实处，包括基础学科、临床学科的全面理论知识检测以及临床技能操作标准等，并且通过普及性培训和小班制实训相结合的方式进行全员技能培训，全面考察学员对体格检查、针灸推拿、穿刺术、急救术、中药辨识等各项临床技术操作的掌握程度。对进入二阶段的住培学员，医院邀请中医专家进行有针对性的中医接诊能力培训，并逐步实施全体学员模拟接诊考核和门诊实际接诊考核结合的临床思维训练模式，提高学员的临床接诊能力。医院每年组织学员进行“优秀病历评选”，提高学员的医疗文书书写质量。2018—2019年，基地共有222名学员参加了全国住培结业考核，技能考核通过率为100%，位于全省国家级有资质基地之首。

3 讨 论

本住培基地建立严格的中医住培管理体系，注重强化教学过程管理，规范住培教学行为，达到中医住培标准。住培办基于LBL-CBL-PBL-RBL“四轨并驱”住培管理模式，以教学为基础，以问题为导向，以临床案例为辅助，以资源为支撑，突出理论知识、实践能力与创新意识的综合培养，实现了从知识型向应用能力型培训模式的转变。

LBL教学过程中，突出以带教老师为中心，强调师资教学成效，提升师资专业技术水平，严格师资培训及考核，强化师资队伍建设，实施“以学促教”“以教带学”，优化住培教学质量。CBL教学过程中，以临床案例为主体，设计相关问题，引导、启发学员展开讨论，使学员的基础理论知识通过临床实践的方法获得全面认知，培养学员中医临床思维，夯实中医理论基础，并加强实践技能演练。PBL教学过程中，通过设定问题情境，由学员自编剧本，还原真实就诊过程，互为角色扮演，教师由知识的传授者转变为学员发展的促进者，由知识的输出者转变为学员自主学习的指导者，增强学员的学习主观能动性。RBL教学过程中，基于研究的教学模式，明确学员个人学习目标，发挥学员主观能动性，借助丰富的教学培训活动，串联中医经典理论与临床实践，提升学员自主学习能力。

LBL教学模式中学员学习相对被动，缺乏课前预习或课后复习环节，授课过程相对单调、抽象，学生缺乏参与感，容易产生精神不集中、倦怠感，利用各种学习资源的积极性相对缺乏。CBL、PBL教学模式在知识的全面性、系统性以及基础知识的扎实性方面相对较差，知识广度欠佳。

根据需要运用不同的教学模式进行住培工作的管理和开展，取长补短，将不同教学模式的优点发挥到极致，有助于实现住培管理工作的畅通无阻，提高学员的学习主动性，充分调动学员积极性和创造性来提高其发现问题、分析问题和解决问题的能力，培养其科学思维和创新意识。

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[3]郑艳，曹雅蕾. 新型冠状病毒肺炎疫情下的中医住院医师规范化培训管理模式探讨[J]. 中国毕业后医学教育， 2020，4（2）：147-149.

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（本文编辑 马伟平）

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